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急腹症的鉴别诊断过程中，一定要考虑孤立的自发性腹腔动脉夹层。
自发性腹腔动脉夹层是一个非常罕见的现象，这是由于自发性腹腔动脉夹层常与主动脉夹层相关，因此临床上关于自发性腹腔动脉夹层的病例非常的少见。对此，本文将介绍一例没有主动脉受累的腹腔动脉夹层病例以及一例自发性腹腔动脉夹层延误诊治的病例，希望大家在遇到急腹症患者时一定要注重鉴别诊断，避免误诊。
病例速递一
患者，男，59岁。既往患有糖尿病和高血压病史，1天前出现腹痛，持续性发作，伴有“悸动”的特征，疼痛辐射到左右上象限，询问病情时发现，伴随着几次非血性和水样腹泻。且患者前3个月进行了胆囊切除手术，就诊前1周进行扁桃体切除手术。
体格检查示：无脉搏缺损，腹部疼痛主要集中于上腹部。
血生化：天冬氨酸转氨酶57IU/L（13IU/L–39IU/L）、丙氨酸转氨酶IU/L（7IU/L-52IU/L）、碱性磷酸酶IU/L（13IU/L–39IU/L）、乳酸3mmol/L，脂肪酸24IU/L（11IU/L-82IU/L）。
辅助检查：CT腹部/盆腔静脉（IV）对比显示腹腔动脉的圆周壁低密度，延伸至相邻的脾动脉和肝动脉，提示腹腔动脉夹层如图1所示。
图1腹部和骨盆的初始CT与IV对比，显示沿腹腔动脉（红色箭头）的圆周壁低密度，延伸到相邻的脾动脉和肝动脉，提示腹腔动脉夹层。
考虑为腹腔动脉夹层，采用肝素连续输注治疗。情况好转，后因口咽部出血，停止肝素输注，进行进一步检查，急性肝炎检查结果为阴性，右上腹超声显示脂肪浸润肝脏。
第二天采用静脉造影剂进行CT腹部/盆腔检查显示稳定的腹腔动脉夹层，伴有壁内血肿。
住院4天后，患者腹痛消退，正常饮食，出院时服用阿司匹林和降压药，并在6个月内进行腹部/盆腔CT复检。
病例速递二
患者，男，42岁。因“突发胸痛伴呼吸困难半天”入胸外科，诊断为“左侧自发性气胸”，行闭式胸腔引流术，术后患者胸痛及呼吸困难缓解。住院期间患者无诱因出现腹痛，完善腹部超声、CT、大小便常规等检查，均未见明显异常，予以观察及对症处理。
３天后患者突然出现剧烈腹痛伴腹胀，大汗淋漓，心率次/分，血压70/45mmHg呈休克状态，紧急给予液体复苏，多巴胺升压；超声检查提示腹腔积液，急查血常规示血红蛋白84g/L。
于是请普外科会诊，腹腔抽出不凝血，考虑：腹腔出血；失血性休克。
急诊剖腹探查：术中见腹腔积血及血凝块约mL，清除积血，打开胃结肠韧带后可见小网膜囊积血和血凝块约mL，探查可见脾门、胰尾部多处活动性喷血。术中行脾切除＋胰尾修补术。
图2A：箭头示腹腔干夹层，B：CTA三维成像，C：肾动脉栓塞及缺血。
术后腹部CT平扫及增强扫描提示：
（1）左侧胸腔少量气胸，少量胸腔积液，较前吸收；
（2）脾切除、胰腺体尾部修补术后，胰尾部左前方团块影，考虑血肿可能大；
（3）胰腺体尾部新增多发细小血管影；
（4）考虑双肾缺血性改变，右肾动脉管腔变窄，胃左动脉局部瘤样扩张，建议行CT血管造影（CTA）检查。
腹主动脉CTA检查示：
（1）腹主动脉粥样硬化表现；
（2）腹腔干、肝固有动脉、左肾动脉起始部夹层动脉瘤形成，腹腔多根血管瘤样变化，腹腔多根血管血栓形成（双肾动脉、肝右动脉为著），胰腺多发小血管，边缘模糊，建议必要时数字减影血管造影（DSA）检查；
（3）肝右叶多个异常强化小结节，胰腺尾部周围血肿局部似伸入胰腺体尾部。
最终确诊为腹腔动脉夹层。
讨论
急腹症的鉴别诊断过程中，一定要考虑孤立的自发性腹腔动脉夹层。这是因为孤立性腹腔动脉夹层和腹主动脉夹层的临床表现相似，极易造成误诊。在临床病例中，血管并发症（如夹层扩散到周围血管）可导致脾脏和肾梗死或肝动脉瘤。
一旦考虑自发性腹腔动脉夹层，静脉造影腹部CT是金标准，同时可采用MRI血管造影、超声检查或常规血管造影辅助诊断。
腹腔动脉夹层的治疗策略主要包括控制夹层扩散和抗凝，防治血栓栓塞导致并发症。预防血栓栓塞并发症的长期治疗包括国际标准化比值（INR值）2.0-3.0的抗凝治疗和3-6个月的抗血小板治疗。
案例一患者在确诊为腹腔动脉夹层，使用肝素治疗时，由于出血并发症而不得不停用肝素治疗，随后不得不采用低剂量的阿司匹林进行抗血小板治疗，并终身都需服用阿司匹林。
并且，对于腹腔动脉夹层患者出现症状自发性消退是非常常见的，这可能是由于患者因持续性腹痛和动脉瘤变异而进行了腹腔动脉支架置入术和手术修复。对于该类患者，建议在初次确诊为腹腔动脉夹层后，6个月和12个月进行临床评估和CT腹部静脉造影，并随后每年进行一次超声检查，持续5年，对于有症状的患者，需每6个月进行一次腹部CT造影筛查，直至症状消失。
案例二的患者，虽在住院期间出现腹痛，并以阵发性疼痛和腹胀为主，但行腹部CT及超声检查均未发现异常，当时考虑为消化性溃疡等疾病，故而进行严密观察，而患者之后出现腹腔出血及休克，病情加重，最终不得不采取剖腹探查止血，虽成功抢救患者生命，但仍未明确病因。
通过进一步检查，确诊病情后，通过回顾文献，发现患者发病过程虽无典型体征，但与之前报道的自发性腹腔干动脉夹层患者仍有相似之处。表现为：（1）非典型腹痛突发急性剧烈腹痛；（2）术中见动脉瘤破裂引起腹腔干内出血，先进入腹膜腔，术中可见小网膜囊内积血等。
总结：
上述案例强调了自发性腹腔动脉夹层在急腹症鉴别诊断的重要性，尤其是对于患有或极易患相关血管并发症的中年患者，应及时的进行抗栓治疗有助于降低血栓栓塞并发症的风险，血管成像有助于监测夹层扩张和动脉瘤变性，应采取相应措施。
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：玖陆
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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