高血压脑干出血的分型与治疗
董月青主任的而昏迷促醒康复中心
每年，我们昏迷促醒-康复中心都会收治大量的脑干出血的病人。高血压性的脑干出血典型表现为神经系统迅速恶化，死亡率最高。即使患者度过急性期，病情平稳后仍然处于一种家属认为的“昏迷不醒”阶段。
那些脑干出血的病人预后差，那些更好呢？那些患者是可以通过我们干预能够获得较好的疗效？而这些治疗是早介入好还是晚介入好呢？下面我会带您了解脑干出血的机理，治疗和预后。
关键词：脑干，脑干出血，自发性颅内出血，神经重症监护
第一、简介
美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）将脑内出血定义为：脑实质或脑室系统内的局部血液聚集，不是创伤的结果，也被称为“自发性”、“非创伤性”或“原发性”脑出血。有些脑干出血被使用“原发性脑桥出血”的标签。而我们注意到“脑桥出血”有时会向上到达中脑，向下到达延髓。因此，我们建议使用术语“脑干出血”来描述更为恰当。
在所有脑出血中，脑干出血只占6%到10%。随着年龄的增长，脑出血的风险不断增加。在我们昏迷促醒中心我们见到很多30岁左右的年轻病人，其实发病率最高的是40岁至60岁这一年龄段。
第二、临床表现
脑干出血是一种突发的急性神经系统疾病。病人早期就会陷入原发性昏迷、运动障碍（如四肢瘫痪、偏瘫或伸肌姿势）、呼吸障碍、高热和瞳孔异常（如精确定位瞳孔、不等瞳孔）等，这些都是由于脑干基底或被盖的破坏所致[4]。在计算机断层扫描（CT）和后磁共振成像（MRI）时代，即使是微小的出血也可以被识别出来。
在脑干出血的早期，哪些因素预示着患者将来预后不良呢？包括3个因素：早期昏迷、需要机械通气和脑积水，这些因素与不良预后相关。瞳孔异常与预后无显著相关性。
第三、放射参数及其对预后的影响
脑干脑出血是一种医疗急症，因此必须迅速获得诊断，由于CT快速可用性，使其成为评估脑干出血的首选成像方式。而核磁共振可以作为一种后续诊断工具，不仅有助于预测，而且有助于确定病变的精确范围，以及脑干出血的长期影响。
脑干出血有不同类型的分类，主要基于准确定位和解剖扩散的轴向CT特征。Chung等人将脑干血肿分为四种类型：
巨大型，脑干血肿双侧扩散到桥基底和被盖，存活率7.1%；
“双侧被盖”型，血肿仅占双侧被盖，存活率14.3%；
“基底被盖”型，血肿位于桥基底和双侧被盖的交界处，存活率26.1%；
“单侧被盖”型，血肿局限于单侧被盖的血肿，存活率94.1%。
由此可见，脑干出血的量，出血的部位决定了患者的预后，大血肿通常位于脑桥中央，脑干网状系统受累，因此大量出血和大多数双侧被盖出血病例的预后较差。
尽管解剖分类系统存在所有这些差异，但文献在以下几点上是一致的：血肿大小，通常阈值范围为体积为4至5ml，横轴直径为20至27mm；急性脑积水的放射学征象这些都与不良预后相关。
第四、电生理学评估
确定患者功能恢复良好的预测参数非常重要，放射成像参数不能传达皮质脊髓束和体感通路功能完整性的任何实时信息。神经监测被广泛认为是预测卒中后功能恢复的客观工具。
1、脑电图（EEG）：在脑干监测中的作用仍然存在高度争议。因为从头皮记录脑电图很难检测脑干功能，而我们主要是了解脑干出血对脑干造成的影响，并监测脑干的功能。
2、短潜伏期诱发电位：如体感诱发电位（SSEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和运动诱发电位（肢体肌肉的MEP和颅神经支配肌肉的皮质延髓MEP）可用于监测通过脑干的运动通路的功能完整性。
第五、治疗
脑干出血院前和急诊管理包括密切监测、保护气道、提供心血管支持和纠正潜在凝血异常。应避免高血糖和低血糖。外科概念：脑出血患者的神经外科干预措施（如血肿清除）仍存在争议，因为随机临床研究未能证明手术治疗的明显益处。从概念上讲，血肿清除的目的不仅在于降低肿块效应和颅内压（ICP），但也可以清除出血产物，出血产物会引起炎症和脑实质的降解。脑干对这些细胞*性作用特别敏感。因此脑干出血的手术清除和引流被视为理所应当的操作，但事实并非如此。
AHA/ASA指南建议考虑手术切除小脑出血，而不是脑干出血。该指南甚至明确建议不要手术切除脑干血肿。
对于病情平稳后的脑干出血，我们建议评估，部分病人在早期考虑神经调控的手术治疗，能够恢复一部分功能。脊髓电刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓、神经治疗疾病的方法。最初由Shealy等人于年首次临床应用，而在临床上将电极放置在C3-C4水平，发现颈部脊髓电刺激能够明显增加患者大脑半球血流量，改善大脑血流增加糖代谢。这种机制可能与电刺激激活脑干网状结构中血管活性中枢有关，也可能与颈部脊髓电刺激降低交感神经紧张有关。
研究证实，颈部SCS能够显著增加昏迷患者的脑血流灌注，提高脑脊液中多巴胺、去甲肾上腺素水平（肾上腺素水平无改变），减少氧化应激，从而起到保护脑组织促醒昏迷患者的作用。
结论
与其他形式的自发性脑出血相比，原发性脑干出血仍然与不良预后相关。不良预后因素包括入院时昏迷、需要机械通气、血肿体积和出血的腹侧延伸。急性期治疗主要是维持生命体征的平稳，防止出血进一步扩大。慢性期临床干预的方法越来越少，因此在早期进行评估，寻求神经调控的一些干预，部分病人可能会获得较好的预后。
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