案情介绍
患者李某某因右肾结石自年6月30日至年7月13医院泌尿一科、重症医学病房住院治疗。年7月1日在全麻下行经皮肾镜钬激光碎石术。术后，发生脓毒血症、感染性休克等，于年7月13日，经抢救治疗无效死亡。经大兴区卫生健康委员会移送，年12月18日，北京市大兴区医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论：本案例不构成医疗事故，但院方在手术时机选择上欠妥。
原告（李某某家属）对北京市大兴区医学会做出的医疗事故技术鉴定书不服，现原告作为李某某的法定继承人诉至法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：患者李某某，女，时年51岁，年6月30日因医院就诊，于7月1日在全麻下行皮肾输尿管镜下激光碎石取石术，术后当日患者出现脓毒性休克，经抢救无效，于7月13日死亡。综上所述，医院对患者的病情没有合理诊断和处置，导致病情逐渐加重，延误救治时机，造成患者死亡。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求法院判如所请。
医方观点
医院辩称：对住院的事情经过无异议，我医院行为没有过错与患者死亡没有因果关系，1、有明显的手术指征。泌尿系统结石合并感染为临床常见病，若结石梗阻合并感染，单纯抗感染治疗一般无效，故需要解除梗阻同时抗感染。解除梗阻方法包括输尿管置管术或经皮肾造瘘术，若感染不重，可考虑经皮肾镜术中一期碎石。本例患者诊断右肾结石，且结石大于2cm，梗阻严重，保守治疗无效，术前无发热，血常规正常，手术时机选择无误。半月前曾建议患者一期行右输尿管置管并抗感染，二期碎石治疗，患者未接受建议。本次因反复腰疼不能耐受入院。2、术式选择正确。患者尿常规提示有感染，血常规正常，无发热，拟行经皮肾镜钬激光碎石解除梗阻并同时抗感染治疗，计划如术中如发现脓尿、脓苔等情况，则留置肾造瘘管，二期碎石。术中见尿液颜色清亮，且经皮肾镜碎石肾盂灌注压很低，考虑可以一期碎石，遂行经皮肾钬激光碎石术，术中应用左氧氟沙星0.3g抗感染治疗。手术过程顺利，出血不多，术中患者生命体征平稳。3、术后救治积极。患者术后出现血脓毒血症，感染中毒性休克，积极升级抗生素及早转入ICU病房治疗，但因感染较重，治疗无效死亡，是患者自身疾病发生发展的后果，并非医疗过错所致。三、本案已经医疗事故技术鉴定认定不属于医疗事故。原告曾申请对本案进行医疗事故技术鉴定，大兴区医学会医疗事故技术鉴定办公室于年12月18日出具鉴定结论，认定本病例不属于医疗事故。综上，本案不构成医疗损害责任。请法院以事实为依据，以法律为准绳，公正审理本案，驳回原告的诉讼请求。
司法鉴定
法院应原告申请，委托北京某司法鉴定所行司法鉴定，鉴定意见：
（一）医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人李某某，女，时年51岁，年6月30日因外院泌尿CT示：右侧肾盂结石伴右肾及输尿管积水、腰痛不缓解入医方诊治，入院查生命体征正常，无其他明显阳性体征，医方诊断：右肾结石。给予完善检查，拟择期手术治疗。当日被鉴定人尿常规回报：白细胞.2/uL,红细胞计数.7/uL，细菌计数.2/uL。经知情告知后于7月1日在全麻下行经皮肾输尿管镜下激光碎石取石术，术中见肾盂结石约3*3cm，钬激光碎石，并将结石从穿刺通道取出，输尿管内置入F6号双J管，留置F14肾造瘘管，尿道保留F16号双腔尿管。被鉴定人肾盂结石诊断明确，有手术治疗指征；但是被鉴定人存在严重的泌尿系感染，医方未进行尿细菌培养及给予抗感染治疗；手术时机选择不当；手术方式告知不够充分；医方存在过错。2、被鉴定人术后返还病房半小时即出现寒战、心率快、呼吸急促、给予吸氧，左氧佛沙星及头孢他啶抗炎治疗。复查血常规：白细胞1.27×/L、中性粒细胞49.5%、淋巴细胞比率49.8%,查动脉血气提示代谢性酸中毒,医方考虑尿脓毒血症、感染中毒性休克，于17：20转往ICU继续救治。被鉴定人持续高热、血压下降，凝血功能障碍，乳酸持续升高，低钾等，给予纠酸、美罗培南联万古霉素抗感染、升压药维持循环、输血、补液、补钾等治疗，被鉴定人病情无明显好转，术后第1天（年7月2日）被鉴定人喘憋加重，血压给氧合下降，心脏、肝脏、肾脏功能异常，给予调整利奈唑胺及加用氢化可的松，持续床旁血滤、西地兰强心、上调血管活性药物剂量等，经过上述治疗效果不佳，7月3日，予气管插管呼吸机辅助通气，予以丙泊酚、右美托咪啶、诺扬泵入镇静、镇痛等治疗，7月6日停镇痛、镇静药物后发现昏迷状态，持续大剂量血管活性药物血压仍难以维持，感染指标明显加重，多脏器衰竭，7月13日充分向家属交代病情，家属放弃所有治疗，于10：45被鉴定人死亡。死亡诊断：泌尿系感染、右肾结石、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血、低蛋白血症、应激性溃疡伴出血、肝性脑病、缺氧缺血性脑病、肺部感染等。医方针对感染性休克早期补液量不足，存在过错。
（二）医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“右肾结石”入医方行“皮下输尿管镜下钬激光碎石取石术”，术后返回病房半小时即出现脓毒血症、感染性休克、酸中毒，给予纠酸、抗炎、升压等药物及输血、补液等治疗，病情进一步恶化，感染控制困难，出现多脏器功能障碍，经综合救治疗13天无效死亡。经皮肾镜取石术是指在B超引导或X线透视监控下，通过经皮肾穿刺造瘘所建立的通道，在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石、解除梗阻的一种微创技术。适应证：①所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、直径≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石；ESWL难以粉碎及治疗失败的结石……禁忌:①未纠正的全身出血性疾病;②严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;③未控制糖尿病和高血压者;④盆腔游走肾和重度肾下垂者;⑤脊柱严重后凸和侧弯畸形、及肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌症;⑥服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者,需停药1-2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。术前必须进行一般生化检查及测出凝血时间及尿细菌培养。术前给予抗生素治疗或预防感染。脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。被鉴定人“右肾盂结石伴肾积水”诊断明确；结石较大，可以行经皮造瘘手术治疗；被鉴定人术前尿常规提示存在泌尿系感染，医方未行细菌培养及抗感染治疗，而直接行经皮造瘘及碎石取石术，增加术后并发感染的风险。加之医方早期补液量不够，对抗休克不力。医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定的因果关系。本案，被鉴定人右肾结石、伴肾积水需要手术治疗，因存在泌尿系感染，术后即发生脓毒血症及感染性休克；给予联合应用高级别抗菌素及全身支持治疗，病情不能控制；其自身存在一定的不利因素。
鉴定结论：某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等至主要原因。
法院观点
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的中衡鉴定所就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定意见：某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等至主要原因。医院对该鉴定意见提出异议，某鉴定所已经出具了相应的回复，故某鉴定所的鉴定意见，本院予以采信（医方责任取65%）。
判决结果
年2月9日法院判决：医院于本判决生效后十日内赔偿原告各项合理损失共计.63元。
笔者提醒
1.做了医疗事故鉴定为何还可以申请司法鉴定？
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》可解答这个问题：
第四条 患者依据《民法典》第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。
所以即便已有医疗事故鉴定意见，患方起诉到法院后再申请医疗损害鉴定，法院仍应予准许，并依此作为判决依据。
2.医院的关键过错是哪些？
泌尿系结石及相关手术是比较容易并发败血症甚至感染性休克的，这与泌尿系统的解剖结构、病理生理机制密切相关，所以并发败血症、感染性休克并不天然就是医疗过错，医院各方面诊疗都符合规范，是不需要承担责任的。因此，医院有过错，医院是否在预防和处理感染性休克方面有过错，例如本案鉴定机构认为医方”被鉴定人术前尿常规提示存在泌尿系感染，医方未行细菌培养及抗感染治疗，而直接行经皮造瘘及碎石取石术，增加术后并发感染的风险（感染性休克预防不到位）。加之医方早期补液量不够，对抗休克不力（感染性休克处理不到位）“。
3.医院应当如何避免上述事故发生？
很多医务人员看过林律师的案例都会说出了事情只要患者告，医院赔偿，这是片面的观点，如果没有过错，这样的案例我不会分享，同时，没有过错鉴定机构一般都会退卷，患方多会在法院撤诉。对于本案事故的发生，医院肯定是有过错的，鉴定人充分引用了病历客观数据、诊疗常规、指南，医院存在的过错有理有据，可能在责任参与度上认定有出入，但其过错分析是很合理的。那么，医院要避免这样的事故发生，遵守医疗常规、诊疗指南就是关键，很多人在林律师分医院诊疗行为是理所当然的，难道你学习的诊疗指南是不一样的吗？
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年3月22日星期二