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临床上消化道出血病例特别多，如何辩别真假？
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
临床中遇到呕血、黑便一般处理均按上消化道出血治疗，那么，患者同时合并呕血、黑便的情况真的只见于上消化道出血吗？让我们来看看下边这个病例。
病例速递
患者女，69岁。
主诉：呕血、黑便3天。
现病史：患者3天前无明显诱因开始出现呕血、黑便症状，呕吐3次，共呕吐咖啡色胃内容物约ml，排黑便4次，自诉每次约g，伴心慌、纳差、乏力，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无吞咽困难、吞咽疼痛等不适，今为行治疗来诊，急诊科以“急性上消化道出血”收住我科。
既往史：既往脑动脉瘤数年，未治疗，腿疼1年，未用药治疗，头痛2月余，门诊给予口服药物治疗（私人诊所开具药物，具体种类不详），否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，否认重大手术、外伤史，否认输血及献血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
查体：体温：36.6℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：92/65mmHg，体重：60kg，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹壁柔软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分，双下肢无浮肿。
辅助检查：腹部CT提示：考虑胆囊内小结石。血常规提示：红细胞（1.58x/L）；血红蛋白（46g/L）；ABO血型（正定型）(Ａ型）；Rh（D）血型鉴定（阳性）；生化提示：白蛋白（32.5g/L）；肌酸激酶（26U/L）；尿素（11.9mmol/L）；氯（.5mmol/L）；钙（2.04mmol/L）。
初步诊断：急性上消化道出血；消化性溃疡？急性胃黏膜病变？重度贫血；失血性休克；脑动脉瘤。
患者屡次出现便血症状，
到底是哪里出血了？
入院后先后给予加用注射用奥美拉唑80mg，静滴后以8mg/h速度微量泵入，同时给予止血、纠正贫血、营养支持、补液等治疗，拟贫血适当纠正后完善无痛胃镜检查明确出血病因，必要时同时行胃镜下止血术治疗，入院后病情平稳，未再出血。
次日晨起患者再次出现便血症状，虽既往无肝病病史，但仍不能除外静脉曲张出血及Dieulafoy病或消化道溃疡所致血管残端急性出血可能，给予加用奥曲肽降低门脉压力、酚磺乙胺等止血药物应用，建议急诊胃镜检查，与患者家属沟通急诊胃镜必要性及所存在风险后，家属要求暂停药物治疗。
经上述治疗，患者仍间断便血，给予加用垂体后叶素微量泵入，再次沟通病情后行急诊胃镜检查。
▌胃镜检查：
1.胃腔未见出血性病变及血迹；2.十二指肠球部多发溃疡（S2期）（结合患者病史，考虑中上段小肠出血可能性大，建议进一步检查）。
胃镜结果
因患者出血量较大，胶囊内镜检查时间较长且需清理肠道，易增加患者出血风险及延误病情，急诊完善全腹部CT+增强CT检查。
▌完善腹部CT+增强CT检查：
1、左侧腹腔占位，考虑空肠来源间质瘤可能性大；
2、腹、盆腔积液，胆囊体积增大伴胆囊窝少量积液；
3、腹主动脉粥样硬化、狭窄改变；
4、所示双肺渗出性病变伴双侧胸腔积液，双肺下叶部分膨胀不全；
5、所示主动脉、冠状动脉硬化；脊柱侧弯畸形。
全腹部CT平扫+增强
腹部CT出血部位
谜题揭晓，明确病因
明确出血病因及出血部位后经介入科、胃肠肝胆外科会诊，考虑外科手术为当前最佳治疗方案，给予转胃肠肝胆外科手术治疗。
手术过程：取中腹旁正中切口长约13cm，依次切开皮肤、皮下各层进腹。
进腹探查：腹腔淡红色腹水，小肠部分与大网膜黏连，给予松解，探查见距屈氏韧带30cm小肠肿瘤，大小5cm×6cm，肿瘤滋养血管增粗，距回盲部约50cm见小肠憩室，长约3cm，距回盲部cm见小肠肠壁肿物，直径2cm，质硬，探查余小肠及结肠未见肿瘤，决定行小肠部分切除术+小肠肿瘤切除术+小肠憩室切除术。沿预切除小肠切断相应肠系膜血管，彻底止血，距肿瘤近端2cm切断小肠，距肿瘤远端3cm切除肿瘤，行小肠端侧吻合，闭合小肠远端断端。局部切除小肠肠壁肿物，横行缝合肠壁缺损，并浆肌层包埋。切除小肠憩室，断端加固缝合。
术后病理：1、切除小肠肿瘤：梭形细胞肿瘤，考虑为胃肠间质瘤，待免疫组化标记进一步诊断；肿瘤大小5cm×4.5cm×3.5cm；两切端切缘未见肿瘤。2、切除小肠壁肿物：黏膜下可见小团状腺管结构，部分腺管囊性扩张，考虑为异位腺体，待免疫组化标记进一步诊断分类。3、切除小肠憩室肿物：结合临床及组织学形态，符合MecKel憩室。
免疫组化：1、（小肠梭形细胞肿瘤）免疫组化标记，符合胃肠间质瘤；肿瘤大小5cm×4.5cm×3.5cm，核分裂像不易见（＜5/50HPF），结合肿瘤大小、核分裂像计数，提示中等危险度。2、（小肠壁肿物）黏膜下见小团状和囊性扩张的腺体，免疫组化标记符合发育不良的小肠腺体，腺体间质纤维平滑肌组织增生并伴有较多脂肪组织，结合组织形态，符合小肠错构瘤。
经继续对症支持治疗，患者好转出院。
讨论
胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤，被认为起源于Cajal细胞或其前体细胞。胃肠道间质瘤可发生于消化道的任何部位，其临床症状无特异性，与发生部位、大小及生长方式相关，所有胃肠道间质瘤均有恶性倾向，且约10%-30%为恶性肿瘤。
临床症状常不典型，包括胃肠道出血及继发的贫血、食欲不振、腹胀及腹痛等。反复发作的消化道出血及贫血为该病的最常见临床表现。
该类患者大多以消化道出血来诊，主要经胃肠镜检查及腹部增强CT检查明确诊断，治疗主要给予手术+药物治疗，目前大小介于2cm-5cm的低风险胃肠道间质瘤也可考虑内镜下治疗，但治疗过程中需一次性完整切除病变，并保证瘤体包膜完整，如病变破碎，则存在胃肠道种植转移可能。
经验教训：
1、呕血、黑便以上消化道出血最为常见，但也应警惕空肠上段大出血，特别是空肠上段占位性病变出血可能。
2、消化道出血患者来诊，情况允许时，应尽早完善胃镜检查明确是否确诊为上消化道出血，并可行内镜下止血术治疗。
3、消化道大出血时可因大量血液积存而影响胃镜观察，严重时甚至无法顺利找出出血部位，影响治疗，且增加胃镜检查风险，此时及早完善腹部CT+增强CT检查或腹部血管造影检查可早期明确出血来源及是否为肿瘤性出血，可有效节约诊治时间及降低风险。
4、发现小肠肿瘤出血，应尽早行外科手术治疗。
参考文献：
[1]万雪红,卢雪峰,刘成玉,等.诊断学[M].人民卫生出版社.,6(9):29-30.
[2]中华医学会消化内镜学分会消化内镜隧道技术协作组,中国医师协会内镜医师分会,北京医学会消化内镜学分会.中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见（.北京）[J].中华胃肠内镜电子杂志.,7（4）:-.
[3]中国临床肿瘤协会胃肠间质瘤专家委员会,中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会,中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会.小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识（年版）临床肿瘤学杂志..25（4）：-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：王东琪
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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