专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（医院），上海交通医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。
直肠癌术后复发的预防和治疗
直肠癌的外科治疗经历了近百年的发展至今，从最初经典的Miles手术演变到近年来广泛应用的TME技术、标准的淋巴结清扫以及新辅助治疗的应用等，在治疗效果方面已得到了较大的改善[1]。然而，直肠癌特别是腹膜返折以下的肿瘤，由于位于盆腔所限的空间内的解剖范围以及缺乏浆膜层的屏障结构等因素，其治疗效果和预后仍是结直肠外科所面临的较大挑战[2]。如何最大限度地保证中低位直肠癌的根治效果，保证将复发风险降低到最低程度，以及出现复发后如何采取最合适的外科对策，仍值得我们进一步明确和探讨。
一、直肠癌复发的风险因素及预防
直肠癌术后复发一直是困扰外科医师的一大难题，也是影响术后平均死亡率和生存率的重要因素[3-5]。我们通常探讨的直肠癌复发主要是指手术操作的局部区域或附近淋巴流向区域以及临近脏器出现的肿瘤复发，因此通常将直肠癌的复发分为肠腔内复发和肠腔外复发两种。对于肝肺等远处转移这里暂不做讨论。导致直肠癌出现复发的因素概括起来主要有：肿瘤的分期、生物学特性、外科医生的因素、手术后综合治疗的运用、疗效反应以及免疫功能状态等[6]。从以上因素分析来看，可以掌控的因素最主要的是手术操作者对于高危患者的手术操作规范、手术方式选择以及综合治疗的运用更要严格[7]。这方面我们概括起来主要有三个内容：一是手术方式的选择，二是手术过程的各类具体技术的运用，三是手术后的继续治疗包括严密规范的随访等问题。
在手术方式选择上，对于分期较晚、溃疡型生长、生物学特性较差如低分化或黏液腺癌以及术中判断有脉管侵犯的中低位直肠癌，一般要采用广泛的根治切除术，即选择腹会阴联合切除术，此时如选择吻合保肛手术就要特别慎重，即使选择前切除术，也要在保障充分的远切缘的基础上进行，且远切缘最起码要在3.5cm以上[8]。另外，还特别要注重采取适当的扩大根治和清扫技术。
在手术过程中，对于高危患者更要强调注重采取无瘤技术、合理规范的区域淋巴结清扫技术等。如腹膜反折线以下的直肠癌其侧方淋巴结的转移率为10%~20%左右，一般的直肠癌切除术式及Miles术式有可能造成10%左右的病例遗留转移之淋巴结，为术后区域淋巴结复发留下了隐患，因此，这里我们特别强调彻底的淋巴清扫，必要时要加做侧方淋巴清扫术。当然，这里我们要特别强调的是在手术操作过程中严格遵循全直肠系膜切除（TME）技术标准[9]。
直肠癌术前和术后放疗能降低术后复发率，但也会增加一些并发症，故有学者建议放疗仅选择性用于术后易复发之高危人群[10]。多中心研究结果已明确证实，直肠癌术前放疗可以降低局部复发率。另外要特别强调的是，切除之肿瘤标本切缘是否有癌细胞侵犯与直肠癌术后复发显著相关（切缘无癌细胞组、复发率10%，切缘有癌细胞组、复发率78%）[11]。故外科医师在术中应在可以行直肠癌根治性切除手术时避免行姑息性切除。
二、直肠癌术后局部复发再手术的适应证
对于直肠癌复发，首先面临的问题就是要判断患者下一步如何处理，最理想的是通过再次手术切除复发灶，再次达到根治效果。如果合并远处转移，要达到根治就较困难了。因此这里我们重点强调的是直肠癌术后局部复发的再手术适应证。借助于各种辅助检查方法判断复发病灶范围及是否有远处转移，这对筛选适合再手术的患者极其重要，即关键取决于准确的术前评估。临床上我们通常采用的评估方法有体格检查、血液学检查和影像学检查。体格检查这里我们再重点强调肛管直肠指诊、腹股沟淋巴结检查等，肛指检查往往可以直观地判断局部复发灶的范围及侵犯程度。血液学检查主要有CEA、CA19-9等检查以排除远处转移。影像学检查包括腔内超声、内镜及CT扫描，必要时进行PET扫描评估。有些病例还需要进行静脉肾盂照影以明确输尿管是否受压，必要时还需要行膀胱镜检查以明确膀胱是否受累。
临床上我们一般将复发分为以下三种情况：
1．局部与远处复发
通常认为，远处转移是再外科手术之禁忌证。但这也不是绝对的，有一些病例可以采用新辅助治疗方法使无法切除的远处转移灶变为可以切除者，同样可以得到再次手术的机会。对存在局部多处复发患者，在有的诊疗中心可进行局部多处病灶的切除术。但因其有较高的手术死亡率，故在医院，则不宜勉为其难，可视为手术禁忌证。
2．不可切除的局部复发
对于有症状的局部多处复发患者，一般认为已无法根治性切除。姑息性手术却不能提高生存率，但仅用降低死亡率的观点来评估外科手术切除的疗效是不恰当的。有些姑息性切除可提高患者生活质量和解除其疼痛症状[13]。为解除症状而进行的外科手术治疗只需切除大块复发的肿瘤组织。放疗联合化疗因可以解除疼痛、降低出血、提高生活质量，故通常是姑息性手术术后的常用方法。盆腔血管的选择性化疗对不可切除的肿瘤有减瘤作用[14]。如果复发病灶接近肛门，就需要用腔内支架或结肠造口术[15]。对有出血症状的患者，其他可选择的治疗方法还有激光消融、电烧灼和血管栓塞[16]。局部切除对于会阴复发者，可选择腹会阴联合直肠切除术，但可导致盆腔扩散且预后不良。
3．可切除的局部复发
对没有远处转移的可切除的局部复发，外科切除是唯一可选择的治疗方法。直肠癌术后盆腔复发的外科手术方式是由复发的部位和范围决定的，切除的目标是镜下切口边缘无癌细胞，即R0切除[17]。若切口边缘镜下可见癌细胞则为R1切除。若切口边缘肉眼下可见癌细胞则为R2切除。R1和R2切除的生存率远较R0差，被认为是一种姑息性的手术。为了达到R0切除，可能需要切除盆腔邻近脏器和骶骨，但有一部分患者可能无法进行R0切除。
晚期患者包括盆腔周围侧壁肿瘤浸润、髂血管受累导致下肢水肿、双侧输尿管梗阻导致双侧肾盂积水、坐骨神经受侵犯导致双下肢肌无力、肿瘤侵犯坐骨切迹及腹主动脉周围淋巴结转移等。局限的盆腔侧壁侵犯和S2以上的骶骨侵犯，因为充分切除的可能性很小，被认为是相对禁忌证[18]。
三、直肠癌术后局部复发外科治疗方法
在进行外科手术前，我们再次强调辅助治疗的重要性。特别是对于局部侵犯较剧，判断手术切除可能性较小或较困难的病例，可以根据患者的具体情况在手术前进行适当的放化疗治疗。待治疗结束后再评估切除的可能性，不可轻言放弃。
由于个体差异，术前常需泌尿科、妇产科、整形科和放射科医师与结直肠外科医师共同制定治疗方案。术前需明确首次手术术式和肠系膜下动脉是否结扎。术中需采用Lloyd－Davis装置固定患者尾骨尖于床缘。通常需留置导尿管或放置输尿管导管。彻底切除病灶前需排除是否有远处转移、腹膜转移和评价肿瘤的可切除性。约25％～50％的病例是广泛转移或无法切除的[19]。切口应远离复发灶，先切除容易切除的病灶和已知的病灶，再切除不易切除的病灶和未知的病灶。如果切除范围涉及到盆底的髂血管，将使进入盆腔的手术入路非常困难。此时可选择切开膀胱顶部以进入盆底。术中可修复或直接切除膀胱。具体术式应随复发类型及肿瘤侵犯范围而变化.
1．中央型复发
中央型复发包括吻合口复发(anastomoticrecurrence)和直肠系膜复发（mesorectalrecurrence）。这种复发的类型随着全直肠系膜切除术的广泛开展而越来越少见。这类复发尽管可以考虑保留肛门手术，但实施最多的还是腹会阴联合直肠切除术。随着首次手术及术后的放疗，再手术之术野暴露常无法像首次手术那样完整清楚。通常要求尽可能多地切除肿瘤周边组织，以确保无肿瘤残留组织。尽管术前放疗会对肛门括约肌有损害，但低位直肠前切除术+结肠贮袋术可降低术后功能性问题的发生[20]。
2．前方型复发
盆腔前方的复发可能侵犯到子宫、阴道、前列腺、精囊或膀胱等结构。在评估前方复发范围时应先松解后方和侧方的组织。对女性患者，由于子宫和阴道等器官的阻隔，可能会降低膀胱受累机会，这就使得从前方切除剩余的直肠、子宫及部分或全部阴道成为可能。根据阴道切除的范围，决定是否需要术中修复或带皮瓣的阴道重建。对于向上方局限性侵犯到膀胱壁的情况，可楔形切除膀胱并修补膀胱。如果病灶进一步侵犯到膀胱三角区或前列腺，则需要全膀胱切除术并重建尿道[21]。
3．侧方型复发
侧方型复发由于输尿管及髂血管的受累，要做到根治是很困难的。当然，在手术中还可以考虑行单侧输尿管切除移位以及髂内血管的合并切除，力争切除复发灶[22]。另外，一些软组织如子宫、髂骨支和梨状肌可适当地切除并修复。有效地识别双侧输尿管的受累情况对评估侧方型复发的严重程度有指导意义。如果病变范围累及到盆骨侧壁和坐骨神经，通常无法切除。此时，不能完全切除的病灶切缘可予以术中化疗。
4．后方型复发
复发肿瘤向后侵犯到骶骨筋膜时可沿骨膜上将其整体切除。但累及到骶骨时，则需行骶骨切除术。骶骨受累的节段是影响预后的重要因素。累及骶3及以下的病灶可将受累节段及其远端骶骨整体切除，但术中出血通常较大。当病灶累及到骶2及以上节段时因其死亡率较高被认为是骶骨切除的禁忌证，且术中需切除骶骨前平面和仔细分离神经根。累及骶3及以下的病灶极少导致排尿功能障碍。当病灶累及单侧S1或S2节段时，常导致轻微的膀胱排尿功能障碍。而累及双侧S1节段时，则导致完全性膀胱排尿功能障碍。
许多学者报道过骶骨全切术，自从Wanebo和Marcove报道经腹手术治疗直肠癌术后复发以来，相继有很多大样本量的报道出现[23]。术中死亡率为0％～8.5％,但术后复发率高达42%～82%。R0切除患者的疗效最佳，但3年生存率也仅为17％～62％，5年生存率为31％～42％。Moriya等报道接受盆腔复发病灶切除的所有患者中，5年生存率为35％，和结直肠癌肝转移时肝病灶切除的生存率相似，但前者术后复发率更高。
5．会阴型复发
腹会阴联合直肠切除术造成盆底缺陷是显而易见的，在骶骨全切术后更明显。此类患者中大多数仍需接受放疗，造成盆底切口难以愈合。此时，可以采用肌皮瓣(myocutaneousflaps)来修复缺损和填充盆腔内残留死腔，还可以用于阴道切除后的重建。目前常用的肌皮瓣来源有股薄肌、臀肌、腹直肌及背阔肌。与盆底切口直接缝合相比，肌皮瓣的应用显著降低了术后并发症。
复发性直肠癌的手术对于外科医生来说是一种挑战，由于第一次手术后造成局部解剖结构的改变，加上局部肿瘤侵犯的程度不同以及放疗等影响，在手术过程中需要仔细的外科分离技术和精确地判断相邻重要结构的位置以避免副损伤。如输尿管的保护，一般手术前需要先放置输尿管导管，手术中可根据扪及的导管来判断输尿管走行，以免损伤输尿管。