原创严笑寒东方内镜
我国常见的胃炎以胃窦炎症为主，随着炎症反复活动，胃窦会出现萎缩，最后波及全胃。然而，有一种少见胃炎，胃窦黏膜无萎缩表现，胃体明显萎缩，可伴有大细胞性贫血，称为A型胃炎。如果内镜医生未警惕，可能会遗漏病情。那么，什么是A型胃炎，如何早期诊断A型胃炎并进行随访，这一期就由东方内镜严笑寒医生为您科普。
严笑寒
医院消化内镜科
住院医师
什么是A型胃炎
慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，即自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃窦部黏膜正常，胃体部出现弥漫性炎症或萎缩，壁细胞抗体和内因子抗体阳性，胃酸分泌严重障碍。B型胃炎则是幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，即我国最常见的胃炎，其特征为在胃窦部出现炎症或萎缩、壁细胞抗体及内因子抗体为阴性、胃酸分泌中度障碍。
A型胃炎发病率远低于B型胃炎。A型胃炎通常还与其他自身免疫性疾病（例如：I型糖尿病，桥本氏甲状腺炎或狼疮）相关。若不规律监测，A型胃炎患者随着胃黏膜不断萎缩，假以时日可能会发生胃癌或胃神经内分泌肿瘤。
胃表面覆盖着一层粘液、上皮和无数小的分泌胃液的腺体，从而很大程度上确保了食物的消化。这些腺体主要分泌：
胃酸（即盐酸）可以进一步分解食物碎块并杀死绝大多数的细菌和病毒；
酶类（例如胃蛋白酶）可将蛋白质分解成小块；
粘液蛋白除润滑食物外，可形成“黏液-HCO3ˉ屏障”保护胃黏膜表面上皮细胞免受盐酸侵蚀；
“内因子”为一种糖蛋白，由壁细胞分泌，促进维生素B12的吸收。
在A型胃炎中，壁细胞受到特定抗体的攻击，从而影响内因子的分泌。并且内因子也受到特定抗体的攻击，故维生素B12的吸收受到影响，若不及时治疗，维生素B12缺乏会越来越严重。维生素B12对维持机体的神经元功能很重要，缺乏时患者会逐渐出现神经系统症状，包括运动障碍和感觉障碍（例如刺痛），长期缺乏甚至出现记忆力衰退、智力减退、行为异常、痴呆、瘫痪、昏迷等症状。此外，维生素B12还是合成红细胞的重要原料。当维生素B12缺乏时，患者会出现贫血，并且其红细胞会变大，即大细胞性贫血。这就解释了为什么部分A型胃炎患者会出现慢性乏力、食欲不振、头晕等症状。
图源于网络
胃镜筛查可以早期诊断A型胃炎
临床上，不乏一些乏力或头晕多年，但一直没找到病因的患者，就诊了多个专科未果后，通过胃镜检查终于找到了真正病因——A型胃炎。
A型胃炎在无症状期发展缓慢，历时10年以上。由于临床和内镜表现缺乏特异性，所以误诊漏诊的病例很多。但在疾病后期出现的并发症中，有些严重且不可逆，尤其是神经系统症状。因此，早期诊断并终身监测A型胃炎至关重要。
通常认为A型胃炎在60岁左右的女性中高发。但随着近年来胃镜筛查的普及，更多年轻患者在出现症状前（疾病早期）就被确诊。我们内镜中心在过去的2周中发现了3例A型胃炎，患者均为30-40岁的年轻女性。内镜表现如图所示，可以观察到A型胃炎与幽门螺杆菌引起的B型胃炎明显不同，早期即出现全胃体和胃底均高度萎缩、大弯侧皱襞消失，但胃窦粘膜正常。若不加以治疗，这些年轻患者随着病程进展，10-30年后会逐渐出现临床症状，甚至不可逆的严重并发症。
徐勤伟副主任医师供图
A型胃炎的诊断标准一般包括内镜和病理检查，以及血液检查（包括血常规、壁细胞抗体、内因子抗体、PGI/II，胃泌素，维生素B12）在内的综合性检查。但早期一般不会出现贫血、维生素B12降低等。壁细胞抗体阳性率仅在40-60%之间，内因子抗体阳性率在90%左右。而A型胃炎的内镜表现有典型特征，有经验的内镜医生能早期为A型胃炎的诊断提供重要依据。
A型胃炎：患者需终身胃镜随访
胃腺体受到自身抗体的攻击，引起胃黏膜炎症以及萎缩。胃黏膜不断地自我修复，局灶胃黏膜可能发生不典型增生。
除了常规补充维生素B12治疗，考虑到胃肿瘤发生的风险，对患者进行定期随访至关重要。建议每1-2年进行一次胃镜检查，根据情况下行活检检查。通过胃镜，医师可以清晰、直接地观察胃黏膜，是早期发现胃肿瘤最重要的检查方式。如果胃镜检查发现异型增生甚至胃癌，可以通过评估病灶的大小、深度、分化程度、是否合并溃疡等，决定是否采取内镜黏膜下剥离术（ESD）进行治疗。
另外，壁细胞受到攻击造成胃内低酸或无酸，从而使血清胃泌素水平升高而刺激神经内分泌细胞增生，引起多发胃神经内分泌肿瘤（NET）。定期行胃镜检查，也能监测NET，并评估是否采取胃镜下微创手术。