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真相终于浮出水面……
7月24-26日，中国医师协会呼吸医师分会年会暨第十九届中国呼吸医师论坛（以下简称CACP）以网络直播的形式于线上召开。医院的任雁宏教授分享了一个颇有教育意义的疑难病例。
病例中的患者曾3次被误诊为支气管炎，最终，医院呼吸科专家们抽丝剥茧的诊断下，真相逐渐浮出了水面……
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看似平常的病例背后，暗藏玄机
完整病例回顾
患者女，47岁，已婚，办公室职员，于年5月29日入院。
现病史：2月前（年3月），患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，无咯血、无发热、无乏力、盗汗，无胸闷气短。曾医院，诊断为“支气管炎”，口服止咳、祛痰药物2周，症状未见明显好转。
遂就医院门诊，査胸部CT提示双肺支气管血管束增粗，细支气管周围多发斑片、磨玻璃影，自行口服左氧氟沙星0.5g，每曰一次，服用1周余，以上症状仍无好转，医院就诊，门诊“支气管肺炎”收入院。
恚者自发病以来，无皮疹，无关节肿痛，无口干眼干、无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，近期体重无明显减轻。
既往史：子宫肌瘤病史10年，消化道溃疡病史10个月，高血压病史1月。
否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史、否认外伤及手术史，因消化道溃疡合并出血，输注悬浮红细胞mL，否认食物及药物过敏史。
个人史：出生并长期居住于北京，否认化学物质及放射性物质接触史。无矿区、疫区接触史。2月前搬入新居，无装修史，无宠物饲养史。
婚育史：适龄婚配，配偶及1子体健。
体格检查：体温36.3℃，心率次/分，呼吸频率20次/分，血压/92mmHg；神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率齐,未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
影像学检查：
图1患者4月30日胸部CT（肺部）
胸部CT显示肺部病变沿血管走行，以磨玻璃样变为主，双肺弥漫性分布，两侧分布均匀，在支气管周围密集，上下肺无明显差异；纵隔淋巴结无明显增大，肺动脉无增粗，心包、心内膜无明显增粗。
图2患者4月30日胸部CT（纵隔）
“间断咳嗽2月、伴双肺多发磨玻璃、结节、斑片影，疫情期间就诊”
看到这些关键信息，屏幕前的你觉得这个患者最可能的诊断是什么呢？
由于患者是在新冠疫情期间就诊，所先被收入过渡病房，进行鼻咽拭子新冠病毒核酸检测，检测结果为阴性，因此可初步排除新冠肺炎诊断。
一系列实验室检查结果如图3：患者血常规除贫血外无其它异常；可引起间质性肺炎的免疫相关病因均呈现阴性；肿瘤标记物也正常。
图3患者其他检查结果
此外，患者肺组织病理结果（图4）显示：右肺下叶背段小块肺组织，肺泡间隔增宽、纤维组织增生，局灶见成纤维细胞束沿肺泡间隔生长，伴多量慢性炎细胞和少量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，肺泡腔内见组织细胞聚集，并见少量纤维素性炎性渗出物，片内未见明确肿瘤及肉芽肿性病变。
图4：患者TBLB组织病理结果
当影像学、组织病理和血清学检查的结果都看过后，基本可以排除病毒性肺炎的诊断（感染指标和核酸检测），而在间质性肺炎中，病理活检和影响和特发性肺特异性间质性肺炎最相似。
诊断思路走到这一步，似乎已经到了终点。
但疑难病例之所以疑难，就是因为它给临床医生埋下了很多坑，一不小心，诊断和后续治疗就跑偏了……
任雁宏教授深谙疑难病例的应对之道，在初步确定患者的诊断后，她依然没有放下心来，患者病因至今没有明确，真的是特发性非间质性肺炎吗？
再一次查阅了患者的影像学检查结果。
细读之后，任雁宏教授意识到，这个患者的的肺炎“没这么简单”。
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细读影像，这个肺炎不简单！
图5患者CT截图
任雁宏教授注意到，患者的肺部的支气管末端可以看到很多磨玻璃样的结节，但其中的一部分却有点异样——有一些结节似乎包纳了一个空腔，并不是实心的！
这一点仅凭NSIP的诊断就难以解释了，任雁宏教授当机立断，决定给患者补查一个HRCT（高分辨CT）。
图6患者HRCT结果（此处仅展示下肺部，但环形结节在上下肺都有存在）
HRCT结果证实了任雁宏教授的担忧：在普通CT中看到的一部分磨玻璃样结节显示出自己的本来面目——在HRCT中变成空心、环形的结节，一部分磨玻璃样病变本身就是由这些环形结节聚合而成。
如此多发的环形结节，已经基本可以排除NSIP的诊断了，为了找出病因，还需要更多的证据。任雁宏教授为患者增加了一次气管镜检查，但很遗憾，第2次气管镜的检查也没有出现特异性的病理改变。
此时的任雁宏教授想到了一个可能性，她决定给患者进行左下叶肺组织的冷冻活检和器官黏膜活检。
图7患者进行了两处病变明显位置的冷冻活检+左上肺支气管的黏膜活检
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第2次活检，真相浮出水面……
图8患者的肺组织活检结果
在这一次的活检切片中，看到了明显增宽的肺泡组织间隔。在增宽的肺泡组织中，除了第一次病理结果中报告的炎性细胞浸润外，还能看到形态不同，较普通细胞更大的细胞——有一点像肿瘤细胞；在旁边的血管腔内，也同样能够看到这样形态异常的细胞。
在经过免疫组化染色后，发现大量的异性细胞堆积在血管腔中，至此，病理科报告：部分肺泡间隔以及血管壁可见癌细胞浸润，并可见脉管内的癌栓，结合免疫组化结果，考虑消化系统癌症肺部转移。
虽然在本次入院时患者没有任何消化道症状，但联想到患者10个月前的消化道溃疡诊断，任雁宏教授决定给患者做一个PET-CT。
PET-CT结果显示，胃幽门附近代谢增高，周围出现多发淋巴结；双肺磨玻璃影代谢增高。在PET-CT指导下复查胃镜显示：患者胃潴留明显，胃窦、幽门部位狭窄，在幽门附近可见多个溃疡，取溃疡周围组织活检，病理报告显示：低粘附性癌，部分胃印戒细胞癌。
图8：患者胃部活检可见大量异性细胞浸润；免疫组化结果：MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),HER-2(4B5)(0),CEA(+),CK(AE1/AE3)(+),AB-PAS(+),D-PAS(+)
在经历了全面的血清学检查、影像学检查、2次支气管镜和3次病理检查后，患者的诊断终于浮出水面：
明确诊断
1、胃低粘附性癌（部分为印戒细胞癌）
幽门梗阻
胃潴留
双肺多发转移
幽门上下区及胰头上方淋巴结转移
2、慢性非萎缩性胃炎
3、甲状腺结节
4、高血压
任雁宏教授表示，在一开始拿到这个患者影像学检查结果时，包括她在内的所有医生都没能想到，这竟然是消化系统癌症的肺转移表现，好在经过的层层查验，最终诊断终于明确了。
但任雁宏教授的探索没有停下，她想弄明白更深层次的原理——什么样的影像学表现要警惕癌转移？
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专家经验：遇到间质性病变，注意这3点！
任雁宏教授找到了年发表在GastrictCamncer的一项研究，这项研究总结了上百例的消化系统癌症肺转移病理，指出消化系统癌症向肺部转移的主要途径有：血行转移、淋巴转移、胸膜转移。
血行转移是最常见的，患者的以肺部多发的实性结节为主要影像学特征，在转移的早期，结节较少，多集中在肺部外周；血行转移并不都是两侧对称的，局部的血行转移可以仅出现局部的病例改变，要格外注意鉴别。
本次任雁宏教授报告的病例，在血管和淋巴管中都能够看到癌细胞的聚集，可能是一例罕见的血行+淋巴转移的患者。
任雁宏教授总结了在这个病例中的经验和教训：
1、对于符合间质性病变的患者，胸部HRCT不可少，因为临床诊断需要确认更多细节。
图9本例患者平扫和HRCT对比
2、细读影像资料对于病情复杂的患者尤其重要，弥漫性肺部病变的患者的其他可能诊断往往容易被忽略，但在这一例患者中，平扫CT也能够看到蛛丝马迹。
3、尽可能获得足够多的组织样本以提高诊断效率。
本文首发：医学界呼吸频道
本文整理：妮娜
原标题：《误诊3次，医生惊呼：这个肺炎不简单……
CACP》