本文发表于中华外科学杂志年11月第52卷第11期
患者男性，53岁。因“反复便血2年余”于年6月25日人院。患者2年余前无明显诱因出现大便前后排暗红色血液，每次量约数毫升，大便1次/d，便质稀烂，无腹痛、肛门坠胀等症状。医院就诊，予口服药物治疗（具体不详），治疗后大便成形，出血消失。3个月后无明显诱因再次出现便血，性质同前，每日排3-5次烂便，外院查肠镜提示：溃疡性结肠炎（全结肠型），遂至我院诊治。实验室检查红细胞沉降率67mm/1h，超敏C反应蛋白13.65mg/L。初始给予口服美沙拉秦（1.0g/次，4次/d）治疗便血症状效果不佳，改静脉应用糖皮质激素（甲泼尼龙40mg/d，1周）及地塞米松灌肠（5mg/d，1周+2.5mg/d，5d）后症状缓解，红细胞沉降率、超敏C反应蛋白恢复正常。近1年余，患者口服用美沙拉秦（1.0g/次，4次/d）治疗，间断出现便血症状。年1月复查肠镜提示原回盲部至降结肠溃疡均愈合，残留瘢痕，距肛缘10-15cm以下黏膜充血红肿、粗颗粒状，有自发性出血（图1）。半个月前患者常规内镜检查时于距肛缘10-15cm见全周性肿物，活检提示直肠中分化腺癌，入院进一步诊治。患者10余年前因外伤行开腹膀胱修补、直肠修补术，术后进食、大小便正常。个人史、婚育史无异常，否认消化道肿瘤家族史及炎性肠病家族史。入院体检：一般情况、头颈部、胸部体格检查无异常；皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，下腹部见长约15cm纵行手术瘢痕，腹软，无压痛，未触及腹部肿块，肠鸣音正常，4次/mm。直肠指检：肛门括约肌收缩正常，直肠黏膜未及肿物，指套退出见暗红色血染。
入院后辅助检查：血红蛋白g/L，白细胞计数6.69×/L，中性粒细胞比例47.6%，血小板计数×/L;大便潜血(+)，血癌胚抗原6.75μg/L。肠镜：从升结肠至乙状结肠见大小不一的息肉样隆起及较多白色星状瘢痕，距肛缘10-15c:m可见全周性肿物，表面溃烂覆污苔，接触易出血；内镜诊断：直肠肿物，溃疡性结肠炎（图2）。肠镜病理：直肠中分化腺癌。胸腹部增强CT（图3）：上段直肠癌并周围系膜内淋巴结轻度肿大，无明显浸润征象；右肺尖、右肺上叶前段、后段小结节，增殖灶可能性大；肝脏3段小钙化灶；胆囊结石；左肾囊肿；甲状腺有叶结节；腰椎左侧弯，胸腰椎退变；L5–S1椎间盘变性。盆腔增强MRI:直肠中上段肠壁不规则近环周增厚，最厚处约1.3cm，局部呈软组织肿物突入腔内，伴肠腔狭窄，上下累及范围约4.5cm，病变下端距肛缘约7.5cm；增强扫描明显强化，病变大部浸润肠壁全层，肠壁外缘毛糙欠光整，与膀胱、前列腺、双侧精囊腺分界尚清；周围系膜内可见多个小淋巴结影，其中两个短径0.5cm，最大短径达0.8cm；诊断：中上段直肠癌并周围系膜内淋巴结肿大，MRI分期T3NI（图4）。术前诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，全结肠，缓解期）直肠癌变(cT3N1M0)。
图1溃疡性结肠炎直肠癌变患者年1月肠镜检查结果提示原回盲部至降结肠溃疡均愈合，残留瘢痕(1A)，距肛缘10-15cm以下黏膜充血红肿、粗颗粒状(1B)、有自发性出血(1C)
图2年6月18日肠镜检查结果提示从升结肠至乙状结肠见大小不一的息肉样隆起及较多白色星状瘢痕(2A，2B)；距肛缘10-15cm可见全周性肿物，表面溃烂覆污苔，接触易出血(2C)
图3胸腹部CT增强扫描结果示上段直肠癌并周围系膜内淋巴结轻度肿大，无明显浸润征象(3A)；有肺尖、右肺上叶前段、后段小结节，增殖灶可能性大(3B)
图4盆腔MRl增强扫描结果示中上段直肠癌并周围系膜内淋巴结肿大，MRl分期T3N1（4A：矢状位；4B:轴位）
图5患者行肠粘连松解+直肠癌根治+全结肠切除+回肠储袋肛管吻合+近端回肠造口术，术后全结直肠切除标本（5A:浆膜面；SB:黏膜面）
手术探查：患者在年7月9日于全身麻醉下接受手术。进腹后发现腹腔小肠广泛粘连，原切口下方小肠与切口粘连紧密，小心分离粘连，探查发现直肠肿物位于直肠中上段，腹膜反折水平附近，结肠系膜未扪及肿大淋巴结；遂行直肠癌根治+全结肠切除+回肠储袋肛管吻合+近端回肠造口术（图5）。术后病理报告：(1)直肠肿瘤切除标本：直肠中分化腺癌，Ⅱ级，浸润肠壁全层，未突破浆膜层(T3)，神经束未见癌浸润，其余黏膜内见淋巴细胞、浆细胞浸润，局部伴淋巴组织增生，黏膜局部糜烂，腺体再生修复不明显，伴增生性息肉形成，浆膜层见灶性中性粒细胞浸润；(2)直肠系膜淋巴结：淋巴结16枚，1枚见癌转移(1/16)，另见1枚癌结节；(3)中间淋巴结：淋巴结4枚，均未见癌转移(0/4)；(4)中央淋巴结：淋巴结1枚，未见癌转移(0/1)；(5)（近端）小肠壁组织，未见癌累及；(6)（远端）直肠及肛管壁组织，未见癌累及；(7)免疫组化：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，CDX2(+)，人类表皮生长因子受体2（-），Ki-67约30%肿瘤细胞(+)。术后诊断：溃疡性结肠炎直肠癌变（pT3N1aM0，ⅢB期）。患者术后恢复良好，于年8月7日开始接受FOLFOX方案辅助化疗，过程顺利。
特约专家点评
该溃疡性结肠炎病例从全结肠型起病，经内科治疗后好转；再次复发后病变局限在远段大肠，最后溃疡性结肠炎演变成为直肠癌。按照传统治疗模式，病变性质确定，已经癌变，手术治疗（全结肠切除，直肠部分按恶性肿瘤行根治性切除）指征明确，根据术后病理，该例患者应该接受术后辅助治疗。治疗包括以氟尿嘧啶为基础的联合用药方案，如FOLFOX系列方案或XELOX方案等。同时，因为存在转移的区域淋巴结，根据美国国立卫生研究院指南，应该给予术后同步或序贯的盆腔放疗。
从内科治疗部分看，缩短肠镜复查间隔对提高恶变病灶的早期诊断、早期治疗应该有帮助。目前对于溃疡性结肠炎合并肠癌的治疗还没有指南性文件，专家们认为，一旦合并肠癌，应该按照肠癌的治疗模式来处理。术前直肠MRI已经发现直肠系膜中存在肿大淋巴结，考虑为cT3N1，按此分期可以考虑先同步放化疗再手术的治疗模式。关于新辅助治疗（术前联合放化疗）的适应证选择，目前有越来越多的研究质疑T3N0患者是否都应该接受新辅助治疗，高分辨率的直肠MRI可以根据肿瘤在肌层中的浸润距离将T3期直肠癌分为更详细的亚组，而且不同亚组的手术治疗效果差甚大。但是，对于系膜中存在转移淋巴结的患者，直接手术的远期治疗效果明显劣于转移淋巴结阴性的患者；因此通过术前新辅助治疗将转移淋巴结阳性转变为阴性可能成为治疗效果优劣的分水岭。
另外，随着新辅助治疗开展的日渐广泛，围手术期出现的放疗不良反应也逐渐为大家所熟悉。受照射肠管的慢性放射性损伤主要表现为“铅管”样改变、肠蠕动、排空消失，部分表现为肠梗阻，均可以是迁延的慢性表现。术前新辅助治疗所照射肠管大部分肠段需在术中切除，而术后辅助放疗所照射的肠管均为手术保留肠管，因此，不同时间点的放疗会带来不同的副反应是不言而喻的。总的来说，新辅助治疗在降低肿瘤分期、提高局部控制率，以及降低放射性损伤方面都有明显的优势，应该成为进展期直肠癌的治疗选择。
本文编辑：夏爽
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