作者：医院消化科刘红春周怡
1例溃疡性结肠炎（UC，慢性复发型）患者，在接受美沙拉嗪（口服+灌肠剂）治疗后，仍反复出现黏液脓血便。主管医生结合临床实际，联合应用曲安奈德、柳氮磺吡啶片、锡类散和利多卡因灌肠，患者症状缓解，大便次数减少，大便性状改善。本期结合该病例，解析UC诊治中的几个棘手问题。
主诉：患者女性，32岁，主因“反复黏液脓血便近3年，再发1个月余”就诊。
病史：患者年1月始出现黏液脓血便，每日4～5次，伴下腹隐痛，自诉肠镜示“结肠炎”（具体不详），接受中药治疗（口服加灌肠）后脓血便症状略有缓解。年5月复查肠镜显示，回盲部充血糜烂，口服美沙拉嗪3.0g/d，仍见便中带脓血。年6月肠镜显示，15cm以下充血糜烂，散在浅溃疡，加美沙拉嗪灌肠剂1/4支间断灌肠，症状仍有反复。年3月肠镜显示，回盲部水肿，直肠乙状结肠水肿、糜烂伴浅溃疡，继续予美沙拉嗪治疗，仍有反复大便带黏液脓血。近1个月来，大便带黏液脓血发生频繁，每日2～3次，故来我院就诊。
患者病程中无口腔溃疡、关节疼痛等病史，无烟酒嗜好。
体检：体温（T）37℃，脉搏（P）84次/分，无明显贫血貌。腹部平软，下腹轻压痛，双下肢不肿。
辅助检查：距肛缘20cm以下黏膜充血糜烂，多发浅溃疡。病理活检显示，急慢性炎症，偶见隐窝脓肿。
粪常规：白细胞计数（WBC）6～8个/高倍镜视野（HP），红细胞（RBC）10～12个/HP，粪细菌培养（-）、粪找寄生虫（-），血红蛋白（Hb）g/L，血沉（ESR）20mm/1h，白蛋白（ALB）40g/L，高敏C反应蛋白（hsCRP）10.3mg/L。
诊治经过：入院诊断为溃疡性结肠炎（累及直乙状结肠），予美沙拉嗪3.0g/d，口服，美沙拉嗪2.0g/d，灌肠，每晚1次，10天之后仍见少量大便带血。
给予曲安奈德40mg+柳氮磺吡啶2.0g+锡类散1.5g+利多卡因0.1g+生理盐水ml，灌肠，每晚1次，灌肠3次后便中带血消失，大便每日1～2次，成形。
2周后查血糖、血皮质醇节律无异常。改为美沙拉嗪2.0g/d，灌肠，继续口服美沙拉嗪2.0g/d，大便每日1～2次，成形，无脓血，无腹痛。
讨论1：炎症未被完全控制的原因
患者用药过程
根据患者典型症状――反复黏液脓血便，结肠镜下从直肠开始的连续性弥漫性多发性糜烂及浅溃疡，病理示急慢性炎症和隐窝脓肿形成，可以排除肠道感染等疾病，诊断为溃疡性结肠炎（慢性复发型），根据疾病严重程度分型（改良Truelove和Witts疾病严重程度分型）为轻中度（表1）。
患者在发病初期间断接受中药口服和灌肠治疗，虽然黏液脓血便好转，但仍间歇大便带血，结肠镜显示，回盲部黏膜充血糜烂。这提示，初期治疗不充分，且疗效欠佳，未能完全控制炎症。
之后予足量美沙拉嗪（口服）治疗，患者仍有大便带血，加用美沙拉嗪灌肠，症状时有反复。主管医生详细询问病史后发现，该患者美沙拉嗪灌肠剂每次用量仅为1/4支（相当于1g），加白开水补足容积至60ml（15ml灌肠剂+45ml水），且间断使用。因此，该患者存在灌肠治疗的药物剂量不足、且不规则用药的问题，这可能是导致疗效不佳的原因。
此外，灌肠剂中兑白开水使灌肠液呈低渗状态，可能导致局部结直肠黏膜水肿，且药物浓度较低，不利于炎症消退。
因此，主管医生将用量改为美沙拉嗪1支，每晚灌肠，但患者仍有少量大便带血，可能与患者病程较长（反复发作近3年），黏膜已呈现慢性炎症改变有关。
指南建议
根据我国《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（，简称“共识意见”），轻中度溃疡性结肠炎首选氨基水杨酸制剂（如美沙拉嗪）治疗。
对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（栓剂或灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效最佳。对病变广泛者，口服与局部用药联合应用也可提高疗效。
局部用药可用美沙拉嗪灌肠剂2～4g/次，1～2次/日。糖皮质激素可用氢化可的松琥珀酸钠盐～mg/晚；布地奈德泡沫剂2mg/次，1～2次/日，适用于病变局限在直肠者，但国内尚未上市。
据报道不少中药灌肠剂（如锡类散）亦有效，可以试用。
该患者临床决策
该患者在口服美沙拉嗪的基础上，接受美沙拉嗪灌肠剂治疗后，疗效欠佳。下一步考虑采用局部激素灌肠。联合应用曲安奈德、柳氮磺吡啶片、锡类散和利多卡因灌肠是本院消化科沿用多年的经验方，起效快，甚至有用药1～2次大便带血消失，疗效确切，能显著减少大便次数，改善大便性状，尤其是便中带血。
利多卡因能提高耐受性，尤其是初次灌肠患者，进而增加药物作用时间、提高疗效。锡类散具有解*化腐和促进溃疡愈合的作用。柳氮磺吡啶在结肠细菌作用下，可被分解为氨基水杨酸，而后者具有抑制炎症作用。此外，柳氮磺吡啶的价格低廉、局部给药后肠道的药物浓度远高于口服给药。
曲安奈德是以局部作用为主的糖皮质激素，具有强大而持久的抗炎作用，抑制结直肠黏膜炎症。作为一种局部作用激素，曲安奈德灌肠主要作用于肠黏膜，较少吸收入血，与传统的氢化可的松琥珀酸钠盐相比，其对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响较小。
该患者接受曲安奈德40mg/晚灌肠2周后，检测空腹血糖和血皮质醇节律，未发现糖代谢和肾上腺皮质功能受累。
目前国内尚无布地奈德直肠内给药制剂，以曲安奈德为基础的复合配方灌肠液不失为一个较好的治疗选择。
讨论2：糖皮质激素治疗途径和时间
指南建议
共识意见也指出，轻度和重度UC对氨基水杨酸治疗无效者，特别是病变范围较广泛者，可改用口服全身糖皮质激素。值得注意的是，糖皮质激素不能作为维持治疗药物。
临床决策
该患者病变范围局限于直肠和乙状结肠（相当于E2，表2），口服和局部氨基水杨酸治疗未能完全缓解，因此局部加用激素。
通常口服激素治疗副作用较大，且治疗远端结肠炎效果欠佳。临床观察发现，部分左半结肠炎和全结肠炎患者接受口服激素治疗后仍大便带血，以至于医生无法减量或撤药后再反复给予激素治疗，甚至导致患者出现满月脸和骨质疏松等不良反应。此时逐渐撤去口服激素并改为曲安奈德灌肠，再逐渐过渡到美沙拉嗪或柳氮磺吡啶灌肠往往能取得较满意疗效。
患者目前大便每日1～2次，无腹痛腹泻，无脓血便或便中带血，临床处于溃疡性结肠炎（UC）缓解期，予美沙拉嗪2.0g/d（口服）+美沙拉嗪2.0g（每晚灌肠），并逐渐调整为隔天灌肠，建议半年后复查肠镜、评价黏膜愈合情况并及时调整治疗方案。
共识意见指出，由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，远端结肠炎以美沙拉嗪局部用药为主（直乙结肠炎灌肠剂隔天至数日1次），加上口服氨基水杨酸制剂更好，疗程为3～5年或更长。
讨论3：益生菌和粪菌移植在UC治疗中的作用
由于几乎无*副作用，近年来益生菌在UC治疗中的作用越来越受到