第四节淋巴结肿大
淋巴结是人体最为重要的一种免疫性器官，是机体接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人有?个淋巴结，直径多在0.2?0.5cm，除颌下、腹股沟、腋下等处偶能触及1?2个外，一般不易触及。当淋巴结内部细胞增生或肿瘤细胞浸润时，其体积就会增大，称为淋巴结肿大。一些浅表的淋巴结肿大可以用手触及,而肺门、纵隔、腹膜后和肠系膜等体内肿大的淋巴结则要靠X线、CT和B超等仪器才能发现。
一、症状特点
淋巴结肿大在临床上称作淋巴结病，是临床上常见的疾病，可发生于任何年龄段人群。淋巴结肿大常见的病因有感染、变态反应、肿瘤、血液病、结缔组织病等。根据其发病缓急分为急性淋巴结肿大和慢性淋巴结肿大。
(一）急性淋巴结肿大
(1)急性单纯性淋巴结炎。
(2)病*性感染。
(3)衣原体感染。
(4)立克次体感染。
(5)螺旋体感染。
(6)原虫感染。
(7)过敏反应或变态反应性疾病。
(8)*蛇咬伤。
(二）慢性淋巴结肿大
(1)慢性感染性淋巴结肿大。
(2)结缔组织病。
(3)肿瘤性淋巴结肿大。
(4)原因未明的淋巴结肿大。
二、诊断思路
对于淋巴结肿大，早期及时发现病症及对其良恶性正确鉴别是关键点。肿大淋巴结，尤其是局部及深部之处，早期易被忽视，而在未经病理检查之前，将恶性淋巴瘤误诊为淋巴结炎、淋巴结结核等情况屡见不鲜。同时淋巴结良、恶性病变的病理鉴别诊断的误诊率也较高。故为提高淋巴结病诊断的准确性，避免误诊、漏诊，详细询问病史、仔细体格检查和适当必要的辅助检查显得尤为重要。
(一）病史要点
急性传染性疾病所致的淋巴结肿大，流行病学史能提供重要诊断线索。下领淋巴结肿痛，通常起因于口腔与咽部感染。腹股沟淋巴结肿痛，应考虑下肢与外生殖器感染。乳突下胸锁乳突肌后淋巴结肿大时，须询问有无鼻塞、鼻出血，并重点注意检查鼻咽部。胸锁乳突肌内侧颈淋巴结肿大，大多为单纯性非特殊性炎症。滑车上淋巴结肿大，须追问手部外伤感染史与梅*感染史。
(二）淋巴结触诊
1.部位
淋巴结肿大可为普遍性(泛发性)与局限性。前者指颈、腋窝、腹股沟等多数区域中有二组以上的淋巴结同时肿大；后者指局部于某一组的淋巴结肿大。
普遍性淋巴结肿大，可见于某些全身感染性疾病(结核病、传染性单核细胞增多症等)、白血病、霍奇金病、过敏性疾病、结缔组织病等；局限性淋巴结肿大，常由于局部性感染引起，但也可见于全身性疾病(如恙虫病），此外也见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。
2.压痛
颌下、腹股沟淋巴结正常可被触及，但无压痛。如这些淋巴结有压痛及自发性疼痛，应该认为是病理性。有自发痛与压痛的通常为炎症，但恶性淋巴瘤或转移癌增大过快时也有压痛。局限性淋巴结肿痛，常提示附近器官或组织有活动性感染灶。
3.硬度
坚硬如石的多为淋巴结转移癌。早期恶性淋巴瘤质地较韧，随着淋巴结逐渐增大而硬度增加，但仍有一定弹性。
4.其他情况
肿大的淋巴结互相粘连或与基底组织粘连，可见于结核性淋巴结炎与晚期淋巴瘤、癌细胞浸润，化脓或软化的淋巴结肿大可有波动感。结核性淋巴结炎、放线菌病或性病性腹股沟淋巴肉芽肿可引起淋巴组织破溃，形成瘘管。瘘管愈合后遗留瘢痕；恶性淋巴瘤与癌转移破溃形成瘘管相对较少，一般发生在晚期。
(三）实验室检査与器械检査
血常规检查可发现白血病的血常规改变。结核性淋巴结瘘管分泌物中可找到结核杆菌。胸部X线检查可发现肺部与纵隔病变，体层摄片更利于发现纵隔淋巴结病变。骨髓穿刺对白血病、恶性网状细胞病有重要诊断意义，霍奇金病时可找到史-雷（Sternberg-Reed)细胞。艾滋病患者血清有相应的抗体。
B型超声与CT有助于发现纵隔和腹膜后淋巴结肿大，但未能取代活检。
(四）淋巴结穿剌、印片及活体组织检査
临床检查只能提供淋巴结肿大的病因学方面的可能性诊断，确诊有赖于淋巴结穿刺涂片检查及淋巴结活检。两者比较，各有长短。淋巴结穿刺法细胞形态清晰，操作简便，能在1?2小时内迅速获得可靠结果，易为患者接受；淋巴结活检取材较多，可对整个淋巴结进行全面观察有助于确诊，但需要施行手术，不易为患者接受。淋巴结印片的细胞形态与细胞分类计数与淋巴结穿刺涂片协同。
(五）淋巴系统造影
用X线淋巴系统造影可了解淋巴系统内的病变。造影剂进入淋巴管、淋巴结，在X线片上可见到淋巴结的病变。可用颈部淋巴造影术和腹膜后淋巴造影术以帮助淋巴结肿大的鉴别。造影显示，发炎的淋巴结增大、数目增多，但边缘及内部结构正常；转移癌侵犯的淋巴结边缘不规则如虫蚀状，淋巴结内有充盈缺损；如淋巴结全被癌组织所取代，则无此现象，但有继发性淋巴管阻塞。恶性淋巴瘤淋巴结数目、大小均增加，边缘光滑，但内部结构破坏成泡沫状；霍奇金病淋巴结中心可见充盈缺损。
三、诊断线路图
图1-4淋巴结肿大诊断线路图
四、相关常见疾病特点
(一）急性淋巴结肿大
1.急性单纯性淋巴结炎
肿大淋巴结为疼痛，呈中等硬度，在重度炎症时皮肤潮红，可自发痛；淋巴结肿大表现为严格的局限性。如头皮感染引起枕部及耳后淋巴结炎；腿部感染或脚癣、外生殖器感染可引起腹股沟淋巴结炎。
2.病*性感染
(1)风疹：风疹的淋巴结肿大有重要诊断意义。其特征是位于乳突内侧的耳后、枕骨下和颈后淋巴结肿大，伴有轻度压痛，与皮疹同时出现，腋窝、腹股沟淋巴结也可肿大。
(2)麻疹：麻疹也常有耳后及颈部的淋巴结肿大，一般为轻度。但临床上并无重要诊断意义。
(3)传染性单核细胞增多症：常存在急性的普遍性的淋巴结肿大，是本病诊断的重要线索。周围血中出现异形淋巴细胞，血清嗜异性抗体及EB病*抗体阳性有助确诊。
(4)病*性肝炎：病*性肝炎常伴有淋巴结肿大，但非主要体征，不如传染性单核细胞增多症时广泛与常见。周围血中也可出现异形淋巴细胞，这与HCV时淋巴细胞增生密切相关。与传染性单核细胞增多症鉴别诊断有一定意义。
(5)猫抓病：病原体是汉塞巴尔通体，常表现为上肢与颈部的局部淋巴结肿大，疼痛，患者有与猫接触或被抓史，被抓处皮肤可见疱疹、脓疱、结痂或小溃疡。
3.衣原体感染
性病性淋巴肉芽肿，最常侵犯腹股沟及盆腔淋巴结。女性累及外生殖器与直肠周围淋巴结。
4.立克次体感染
恙虫病可有普遍性或局部性淋巴结(焦痂附近的淋巴结)肿大，有痛感和压痛。焦痂为此病的特殊体征，有极其重要的诊断意义。
5.螺旋体感染
(1)钩端螺旋体病：主要为腹股沟淋巴结肿大，其次为腋窝淋巴结肿大，多伴有轻度压痛。
(2)鼠咬热：局部淋巴结肿大，而且有压痛。
6.原虫感染
弓形体病，感染来源多为病猫或病狗，也有生肉、生蛋而致感染。临床表现复杂，可有发热、肝脾肿大、皮疹、头痛、肌肉痛，常伴有淋巴结肿大，最常侵犯颈部、枕骨下、锁骨上、腋窝与腹股沟淋巴结，有压痛，但不化脓。
7.过敏反应或变态反应性疾病
(1)药物热常有淋巴结肿痛，但非主要体征。
(2)血清病早期常有轻度或中度淋巴结肿大并有压痛，是其早期特征性表现之一。
8.*蛇咬伤
人被*蛇咬伤后，除了出现局部症状之外，常引起相应的淋巴液引流部位的淋巴管与淋巴结发炎。受累的淋巴结一般为蚕豆大到粟子大，质软而有压痛。如咬伤部位在上肢，则淋巴结肿大常位于腋窝；如下肢被咬伤，则淋巴结肿大常出现于腹股沟。
(二）慢性淋巴结肿大
1.慢性感染性淋巴结肿大
(1)获得性免疫缺陷综合征(AIDS)：患者多为青壮年男性，有同性恋史、输血和输入血制品史；长期发热、消瘦、全身淋巴结肿大；外周血中淋巴细胞减少，其中抑制性T细胞(Ts细胞)数明显减少；免疫球蛋白增加；HIV抗体筛选测定有助于诊断。
(2)淋巴结结核：多见于儿童和25岁以下的青年人，原发病灶多位于扁桃体，少数在齿龈。结核菌主要侵犯一侧的颌下、颈前、锁骨上淋巴结，肿大淋巴结相互粘连成块，形成冷性脓肿，向外穿破而遗留瘘管。结核菌素试验可呈阳性反应。
(3)血行播散性淋巴结结核：此型颈部淋巴结结核可侵犯任何年龄，同时伴结核性多发性浆膜炎、肺尖结核等原发病灶。
(4)梅*：梅*性淋巴结炎主要见于梅*初期与二期，表现为普遍性淋巴结肿大，与周围皮肤无粘连，永不溃破。
(5)丝虫病：丝虫寄生于淋巴系统内，引起淋巴管炎与淋巴结炎，在浅表淋巴结中最常侵犯腹股沟淋巴结。淋巴结活检可发现成虫。常规诊断方法为夜间在周围血液中检出微丝蚴。
2.结缔组织病
(1)系统性红斑狼疮：本病约20%患者有无痛性轻度或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见，也可有全身淋巴结肿大，少数为坏死性淋巴结炎。
(2)幼年型类风湿性关节炎(Still病）：临床表现为类风湿性关节炎与淋巴结肿大。淋巴结肿大仅为轻度、无痛、无发炎征象。
3.肿瘤性淋巴结肿大
(1)霍奇金淋巴瘤：青年人最常见恶性肿瘤之一，病初发生于一组淋巴结，以颈部和锁骨上淋巴结常见，然后扩散到其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大，可从*豆大到枣大，中等硬度，早期无粘连，可活动，晚期融合成大块，可侵犯皮肤，破溃不愈。饮酒后出现疼痛是淋巴瘤诊断相对特异的表现。全身症状可有发热、盗汗、消瘦、乏力、瘙痒等。
(2)非霍奇金淋巴瘤：一般起病较急，就诊时往往已有结外转移表现。其中纵隔非霍奇金淋巴瘤发病呈浸润性生长，生长速度快，常伴有胸腔积液和气道阻塞，上腔静脉梗阻较常见，一般全身症状少，缺乏特异性。
(3)白血病：淋巴结肿大可为慢性白血病首发症状，以颈部淋巴结肿大最常见，其次为腋窝、腹股沟和滑车淋巴结肿大，一般呈中等硬度，表面光滑，无压痛，表皮无红肿，无粘连，可伴皮肤增厚、结节等表现。而全身广泛性淋巴结肿大多见于急性淋巴细胞白血病，尤其是晚期，常伴发热、出血、肝脾肿大、胸骨压痛等全身症状，血液学和骨髓穿刺检查可确诊。
(4)多发性骨髓瘤：一般为颈部淋巴结肿大，伴肝脾等器官肿大，可有骨痛、出血、神经症状、感染、肾功能损害等表现。
(5)恶性网状细胞病：是原发于单核-巨噬细胞系统的一种恶性增生性疾病。一般起病急骤，多有不规则高热，进行性贫血和脏器衰竭。后期可有淋巴结肿大，伴肝脾肿大、皮肤结节、肿块、*疸、胸腹水、腹块等表现。
(6)恶性肿瘤的局部淋巴结转移：表现为局部淋巴结无痛性、进行性肿大，质地偏硬，活动度差，如胃癌转移至锁骨上淋巴结，乳腺癌转移至腋下淋巴结。
4.原因未明的淋巴结肿大
(1)结节病：浅表淋巴结肿大发生于滑车、腋窝等处，可达核桃大小，质硬，不软化，与皮肤无粘连。结节抗原试验(Kveim试验)多数病例呈阳性反应，淋巴结活检可确诊。
(2)低丙种球蛋白血症：临床表现为反复、重度感染，部分患者可伴有淋巴结肿大、脾肿大、溶血及中性粒细胞减少。
(3)嗜酸性粒细胞增生性淋巴结肉芽肿：患者多为青壮年，发病缓慢，病程长，常累及颈部、腋窝、滑车上、腹股沟等淋巴结群，淋巴结大小1?3cm，互相游离，中等硬度，无压痛，不化脓；嗜酸性粒细胞增生可累及腮腺；外周血轻度或中度嗜酸性粒细胞增多；淋巴结活检可以确诊。对放疗敏感。
(4)免疫母细胞淋巴结病：多为老年患者，普遍性淋巴结肿大、发热、肝及/或脾肿大，伴有皮肤瘙痒、皮疹、嗜酸性细胞增多等表现。
(5)坏死性增生性淋巴结病：临床特点多为颈部淋巴结肿大；淋巴结肿大程度与发热高低似有一定关系；外周血白细胞减少或正常；皮质激素有疗效；可自行缓解。本病经淋巴结活检排除结核病、淋巴瘤等疾病而确诊。
五、临床案例分析
(一）病史特点
患儿，男，8岁。20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大，约3cmx2cm，8天前出现发热，37.5℃~39℃，肿大淋巴结出现触痛，局部皮肤无红肿，食欲差，静脉点滴抗生素无效。查体：左颈部淋巴结肿大、压痛，咽红，肝肋下4.5cm，其他部位淋巴结肿大情况。因为大多数除颈部外，常为普遍性淋巴结肿大。辅助检查：WBC：3.9X/L；中性粒细胞：0.35；淋巴细胞：0.62；见变形淋巴细胞：0.07；血沉：22mm/h。骨髓穿刺未见明显异常。为明确诊断需要做以下检查：（1）嗜异性凝集抗体检测；（2）EBV特异性抗体检测。本病可能的诊断：传染性单核细胞增多症。
(二）鉴别诊断
(1)巨细胞病*感染：婴幼儿多见，有异常淋巴细胞增多、肝脏肿大，但常无淋巴结肿大；嗜异性凝集抗体阴性。
(2)急性弓形体病：患者常为动物饲养员、屠宰场工作人员，有动物接触史或进食生肉史。新感染孕妇的胎儿感染率较尚。本病临床表现复杂，诊断较难，儿童存活者有脉络膜视网膜炎、脑积水、小头畸形，同时有淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、*疸等考虑本病可能。该病可从单纯的伴有淋巴结肿大到致命的急性暴发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻找病原体，嗜异性凝集抗体阴性，弓形虫病原分离，聚合酶链反应(PCR）测特异性病原基因片段及血清学有助于确诊。
(3)恶性组织细胞病：除了发热、淋巴结肿大外，还有全血细胞减少和进行性衰竭。骨髓穿刺可确诊。
(4)其他还应与风疹、病*性肝炎、病*性心肌炎、白血病等疾病进行鉴别。
(三）点评分析
淋巴结肿大要点在于良恶性鉴别，该患儿首先发现左颈部淋巴结肿大3cmx2cm，无红肿，局部逐渐出现触痛，故考虑为病理性肿大。而患者起病较急，伴发热咽痛纳差，伴肝肿大，抗感染治疗无效，外周血淋巴细胞0.62，提示增多，见变形淋巴细胞，其他感染性指标检查未见明显异常，考虑传染性单核细胞增多症。该症是由EB病*引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生性传染病，好发于青少年，临床特征为发热咽痛、淋巴结肿大及肝脾肿大，周围血中淋巴细胞异常增生，并出现异形淋巴细胞，血清嗜异性抗体及EB病*抗体阳性。治疗上以对症支持，激素应用，适当预防抗细菌感染为主。小儿淋巴结肿大早期易被忽视，出现发热症状易被误诊为普通细菌感染，故需加强疾病认识，注意鉴别诊断，进而获得适当治疗。
(张含之)
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