刘阿姨今年60岁，半年前曾因「急性脑梗死」入院治疗，出院1个月及3个月的时候均遵医嘱复查，通过积极控制危险因素和康复锻炼，恢复的很好，未遗留明显后遗症。
出院6个月，第三次来院复查，发现刘阿姨自行调整了用药。将之前的抗栓治疗方案「阿司匹林肠溶片mg餐前30分钟服用」调整为「氯吡格雷75mg、奥美拉唑肠溶胶囊10mg晚饭后服用」。
刘阿姨调整药物的原因为：
1、听说阿司匹林损伤胃肠黏膜，而同样作为抗血小板聚集药物的氯吡格雷无此副作用，而且效果更佳；
2、奥美拉唑属于护胃药，与其他药物同服可避免其他药物的胃肠道刺激；
3、老年人胃肠功能减退，所有药物都尽量饭后服用，避免药物直接刺激胃肠粘膜。
刘阿姨说的头头是道，这几种说法也在患者群中广为流传，那这些说法到底对不对，有没有依据呢？
阿司匹林损伤胃肠黏膜？首先，阿司匹林属于非甾体类抗炎药（NSAIDs），确实能损伤胃肠道黏膜，损伤的机制包括局部作用和系统作用两个方面[1～2]。
局部作用为NSAIDs透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，对胃肠道黏膜产生*性，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏、上皮细胞膜通透性增加，从而激活中性粒细胞介导的炎症反应，促使上皮糜烂、溃疡形成。
系统作用主要是NSAIDs抑制环氧化酶-1（COX-1），减少合成对胃黏膜具有保护作用的前列腺素，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，进一步损伤黏膜上皮。
现在抗栓常用的阿司匹林均为肠溶制剂，肠溶制剂外层包衣的作用就是保护药物在胃中不溶，在PH较高的肠液中溶解。将阿司匹林制成肠溶制剂的目的就是减轻局部作用对胃黏膜的直接损伤。
如果餐后服用肠溶型药物，药物可能被食物阻隔不能及时进入肠道，提前在胃内溶解，增加局部刺激性，故肠溶型药物建议餐前30分钟服用。
氯吡格雷无胃肠道副作用？阿司匹林肠溶片引起胃肠道黏膜损伤的主要原因并非局部作用导致的胃肠黏膜直接损伤，而是前列腺素合成减少引起胃肠黏膜血供减少导致的系统性损伤。
同样，作为ADP受体阻断剂的氯吡格雷虽然并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管形成并影响溃疡愈合。
ADP受体阻断剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤。对于阿司匹林所致消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，而应该给予阿司匹林联合PPI联合治疗。
联用PPI如何选择？随机对照临床研究证实，阿司匹林所致消化性溃疡患者在溃疡愈合后联合使用阿司匹林和质子泵抑制剂（PPI），溃疡复发及出血的发生率均较单用氯吡格雷替代治疗明显降低。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林[3]。
还有一点需要注意，如果氯吡格雷与奥美拉唑合用，从药理学角度来说，两者可竞争共同的肝药酶，即P酶系（CYP）2C19。两者合用可使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降40%～45%，影响药效。
药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点证据[4]。年美国食品药品管理局建议「服用氯吡格雷的患者需要联合PPI时，应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑，但是不包括其他PPI。」
埃索美拉唑与奥美拉唑的药物说明书中也指出避免与氯吡格雷联用。因此对于临床医师，应遵循药物说明书，尽量选择没有争议的PPI，比如兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。
接下来我们来总结一下怎样合理预防抗血小板药物所致的消化道损伤：
对有抗血小板药物治疗适应症并使用抗血小板药物治疗的患者，应合理预防抗血小板药物所致的消化道损伤。
对存在≥1项高危因素的患者（①消化性溃疡及并发症病史②消化道出血史③双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗），或无以上高危因素但存在≥2项其他危险因素的患者（①年龄≥65岁②使用糖皮质激素③消化不良或胃食管反流病），预防性使用PPI或H2受体拮抗剂（H2RA）[5]。
可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI，检测HP，如阳性应予以治疗[5]。
因此，我们知道了刘阿姨的担心是正确的，但用药观念是片面的。
在长期抗栓治疗过程中，除了严格掌握抗血小板药物的适应症和正确使用方法外，还应注意监测与观察消化道不适和出血等不良反应。尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。
需要注意有无黑便或不明原因贫血，以早期发现不良反应。简单、经济而有效的方法是对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行指导，监测粪便颜色，及时发现柏油样黑便，每1～3个月定期检查粪便隐血及血常规；若出现异常，及时诊治。
策划陈文筱投稿
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