TUhjnbcbe - 2021/4/30 14:30:00
我是一名口腔科大夫，也是一名复发性口腔溃疡患者，我在自身长达一二十年的口腔溃疡抗争史和接诊此类患者的治疗体会中，积累的理论和实战经验绝对堪比医学教材。今天，我把我的心路历程完整记录下来，第一次向世人揭开口腔溃疡的面纱，以及中国医药与医疗中的痛点与无奈，相信大家读完以后能够更加理性地认识疾病，认识医疗。我所患的口腔溃疡叫做“复发性阿弗他溃疡”（RAU），我哥也是常患，我们应该是遗传自我母亲的RAU。这种类型的口腔溃疡在口腔黏膜病的发病率中排第一，其中轻型RAU极其普遍。在我的印象里，母亲一辈子都在频繁遭受口腔溃疡疼痛的折磨，我要稍好一些。母亲每次发口腔溃疡时，精神极差，因为疼痛不愿多言语，饮食也差，吃稀饭也痛，她是内科医生，每次发病都知道用些药，包括维生素B2，华素片，牛*解*片，西瓜霜喷剂，地塞米松粉敷等等都用过，她说只要用了药，一周左右就可以治好，虽然痛还是得忍，但终归可以治好，然而就是断不了根，过一个月甚至更短时间，又会复发。我患口腔溃疡好像是在初中就开始了，在我的印象里，中考和高考前发作明显频繁，而我哥经常是在喝酒后口腔溃疡易犯，我常用西瓜霜喷剂，有时吃牛*解*片，那时父母都在乡卫生所工作，对于牛*解*片我非常熟悉，卫生所里有，我们全家都住在卫生所集体宿舍，我见过所长犯牙痛时吃过那药，并且经常在晚上看到他因牙痛呻吟，在卫生所院子里树下面蹲着捂着腮帮子直哼，那种痛的"啊哟"声，一哼就是个把钟头，那时听父母说谁都治不好所长的牙痛，现在的我对当年的医学落后感受颇深。后来，我考上了大学，本来报的武大临床医学系，听说武汉大学口腔医学院是全国的一块招牌，我考分也不低，进校后改读了口腔系。五年本科生涯中，让我感觉学得最轻松也最有领悟的一节课，就是《口腔黏膜病学》中口腔溃疡那一节，因为那内容对于我来说简直是太熟悉不过了。教材上的症状我都可以背下来：溃疡呈圆形或椭圆形，周界清晰，每次1~5个不等，多发于唇、颊、舌缘粘膜处，“红、*、凹、痛”为特征，即溃疡中央凹陷，周边约1毫米左右充血红晕带，表面覆有浅*色假膜，灼痛感明显。然而有一句颠覆了我的认知：溃疡整个发作期一般持续1~2周，具有不治而愈的自限性。复发间歇期长短不一，因人而异，很多患者发作间歇期越来越短，直至溃疡在口腔内此起彼伏、此消彼长，痛苦不堪。我也是第一次知道了它原来是个不用治疗也能好的疾病，只是容易复发。关于治疗，教材中是这样的描述：大学期间我和母亲的口腔溃疡仍然经常犯，也都试过这里面的一些药，总体感觉还是和以前一样，仍然痛，仍然是一周左右才好，验证了那句“自限性”以及“疗效均不理想”。于是我再发口腔溃疡的时候就开始不用药了，真真切切地感受到与用药的日子基本类似，痛还是痛，一周左右就自己好了。我告诉母亲口腔溃疡可以自愈，以前的药都是没用的，她怎么都不信，我翻着书给她看那一段，说隔行如隔山，要相信专业。接下来母亲在发口腔溃疡时不用任何药试了几次，也的确如此。然而，几次以后，她还是开始用药治疗，或许因为已经成为习惯，或许感觉疼痛好受些吧。但是我自己因为有了切身体会与对比，让我形成了一种执念，以至于医院口腔科工作后，一开始就遇到了尴尬。二十多年前刚上班不久，接诊的第一例阿弗他口腔溃疡患者是一位老人，我检查完说了句“不用来看了，自己会好的”，然后啥药也不开。我清清楚楚地记得，老人目光里的鄙夷甚至愤怒，迅速转为质问“我痛得要死，你说不用看？你是不是医生？”然后他换了专家号，给开了维生素B2和华素片，才心平气和地离开诊室。这以后随着接诊溃疡病例的不断积累，我总结出了一些经验：很多患者就诊前都是在药店买过各种中成药用过，会说什么“以前发口腔溃疡用它还管用，怎么现在不管用”之类的话。在中国，治疗口腔溃疡的中成药，不说成千上万种，大几百种是有的，他们很难理解，以前管用不一定是药效好，现在不管用也不是药效变差了，可能是时间没到，不同的体质可能愈合时间差别较大，有人两三天就好了，有人要两三周才行，医院就诊一般是最疼痛的阶段，恰恰那时间段就是溃疡即将转为愈合期的先兆。医院换开另一种药，多半几天就好了，患者对医生的信任度也会很高。并且，我还发现，当患者询问口腔溃疡的病因时，我如果说病因不明，然后详尽介绍各种精神因素、内分泌因素、维生素缺乏、微量元素、激素水平、免疫因素等等，再阐述其自限性以及药物的安慰剂效应，这样沟通下来，需要花费大量的时间，并且还会让患者一脸懵逼和略感失望。如果我说病因是“上火”，患者会欣然理解，我再开个处方药，叮嘱一句“休息好，禁辛辣饮食”云云，前后不超过两分钟，患者即满意拿药离开。这种现状看似不可理喻实则合情合理甚至无法扭转，应该说造成此种现象的原因不能完全甩锅给医生，体制与观念的洗礼或许还要几代人的努力。中成药在自限性疾病治疗上的愈演愈烈，口腔溃疡只是冰山一角，还有很多自限性疾病，比如最常见的感冒咳嗽，中成药种类之多，泛滥之猛，甚至已经在不知不觉中成为了大众的习惯性用药。这个话题严重超国纲，不续展开。现在，我必须澄清一个观念，我并不是说自限性疾病就不应该用药，有一些药物确实能够缓解症状，现实中最突出的问题是哪些药物具有循证支撑以及具有应用的必要性。临床上真正通过循证支持的药，反而因为种种原因没法成为主流。我参加工作后仍然复发口腔溃疡，一般是忍痛即可，有时候自己弄个皮试注射器，蹭一点口腔科拔乳牙常用的表面麻醉药“丁卡因”，吃饭前从针尖挤一小滴浸在溃疡面上，趁短暂的麻醉效果赶紧吃饭，毕竟对于口腔溃疡的人来说，吃饭是一件非常痛苦的事情。几年后“丁卡因”被更安全的局麻药取代，科室里没了表麻药，我再发溃疡就彻底依靠忍痛自愈了。其实还有一些激素类贴膜也有些效果，我觉得麻烦，也并没有使用。还有一种通过循证支持的药物——沙利度胺（反应停），对于某些重症型阿弗他溃疡，疼痛剧烈严重影响生活质量者，也可以酌情应用，但要考虑其禁忌症，孕妇为绝对禁忌，上世纪50年代它造成全世界上万名“海豹肢畸形”患儿，成为世界药物史上的灾难，曾一度全球禁用。现今对沙利度胺的免疫抑制作用研究有进展，因其在骨髓移植、麻风病、抗癌研究上有突破而再现江湖，对于缓解重症型口腔溃疡的疼痛症状，其表现尚可，也是通过大量的双盲随机对照显示疗效满意的药物，然而由于对其副作用和禁忌症的顾虑，目前在口腔科处方中并不多见。随着口腔激光的研究进展，适当功率的激光照射同样可以减轻口腔溃疡的疼痛，循证证据也越来越充分。然而全国真正开展此项应用的口腔医疗单位并不多，可能是投入产出比不太高，比起牙矫正、烤瓷牙、种植牙来说不在一个量级，口腔大夫对它没有强烈的学习热情和推广的激情。中国人目前口腔溃疡的治疗现状，依然是中成药独占鳌头，无论是药店，还是淘宝，医院。医院就诊的原因，除了多数是因为疼痛以外，还有一部分人是恐癌心理。其实单纯的复发性阿弗他溃疡并没有癌变可能，常年复发也罕见癌变病例。我们临床上常见的口腔溃疡癌变，多是以下两种类型：一是癌性溃疡，多见于中老年人，它从最初的起病即不同于RAU，溃疡面积大且深在，边缘隆起，基底硬，底部菜花状赘生物，二周以上无愈合迹象且进行性加重。二是创伤性溃疡长期创源刺激导致癌变，比如，牙齿残根残冠的锐尖或不良义齿修复体（自凝塑料）附着摩擦，刺伤粘膜形成的创伤性溃疡，如果刺激因素不消除，即有癌变风险，超过两个月以上溃疡不愈合则风险剧增。所以，早期拔除或磨平残根残冠拆除不良义齿消除刺激，尤为重要。而这种病例多发于农村老年群体，基本属于科普盲区。我也经常在想，我们国家的健康教育，怎样才能做到有的放矢而不是高谈阔论，这更是一门科学。还有咀嚼槟榔刺激口腔粘膜形成的溃疡，愈合相对缓慢，长期的咀嚼就形成对溃疡的慢性刺激，加上槟榔碱的化学刺激，癌变风险随着时间延长而增大，在湖南等槟榔流行地区口腔溃疡癌变发病率相对较高。我在临床上发现两类人群现象，一类是很多老年男性，口腔因牙齿残根锐尖形成创伤性溃疡，根本不当一回事儿，一拖再拖直到转为口腔癌才来就诊。另一类是很多中老年女性因复发性阿弗医院，极度恐癌忧心忡忡，反复换医生确诊，仍然不放心。我经常想，如果这两类人群对口腔溃疡的