“肝，体阴而用阳”，肝脏在五脏中是个奇特的存在，脏为阴腑为阳，肝脏属阴，但它性主升主动，喜条达恶抑郁，称“肝为刚脏”，具阳性，所以叫“体阴用阳”。《*帝内经》说“肝升于左，肺降于右”，也是一些文献中“肝左而肺右”的依据，大家不必与西医解剖的“肝在右”纠缠混淆。这两点是在今天学习肝脏的生理特性功能时要注意的。
本文节选自张胜兵《医门推敲》第三部，淘宝京东各大新华书店有售！
我们今天讲中医基础理论藏象学说——肝藏。
既然是藏象学说，藏象藏象，之前我们已讲过了，不仅仅是一个西医概念里面的肝脏啊。我们今天讲肝脏，肯定是除了肝脏本身以外，还有肝在人体内所有功能的总称的集合，是一个综合功能上的一个概念。所以我今天讲的是按照中医的这个藏象学说来的。这藏象两个字是怎么解释的，我们在之前的讲课中有讲过，如果没有听过的呢就回头把以前讲课的课件拿出来反复听一下。
好，我们来看肝。
肝位于腹腔横膈之下右胁之内。肝脏的主要生理功能是主疏泄和主藏血。这个叶天士在《临证指南》里面提出：“肝，体阴而用阳。”有这个说法之后呢，指导了后世医家对治疗肝脏类疾病的用药起到了很有意义的指导作用。比方说在《医门推敲》第一部里面有一个“体阴用阳肝瘤汤”，专门治疗肝上长肿瘤的。就是根据了叶天士提出肝“体阴而用阳”的个性所拟定的方药。好，至于“体阴而用阳”在方药上的用法，大家可以去《医门推敲》里面去看看“体用阴阳肝瘤汤”，里面讲得很清楚。在这里就不多讲了。今天主要是讲藏象学说的肝脏。
那么，肝的生理特性是主升、主动，喜条达而恶抑郁，所以称“肝为刚脏”。大家都知道，在五脏六腑中，脏为阴而腑为阳，那么，脏属阴的话一般是不具备阳性的特征。但肝属脏属阴，生理特性主升主动，喜条达而恶抑郁，有阳性特征，所以说它体阴而用阳。《*帝内经》是这么说的：“肝者，将*之官，谋虑出焉。”也证明了是体阴而用阳，甚至里面通过对它的这个论述，称它为“将*之官”，也是表达了它这种体阴而用阳的说法，但它没有明确这么说，是叶天士在《临症指南》里提出的。
那么，肝，在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪，与六腑之胆相表里。足厥阴肝经与足少阳胆经相互属络于肝胆，互为表里。肝，在五行属木，为阴中之阳，与自然界春气相通。阴中之阳，其实也是体阴而用阳的换一种说法。我说的这段话其实也是出自于《*帝内经》，在我们之前讲的中医基础理论课程当中我们是有要求必须要会背诵的那张表格——关于五行的木火土金水与自然条界和五脏的这样一种关系，相信很多人都会背了。如果不会背那个表，那么以后的学习就会遇到很大的困难。
好，接下来讲关于肝的这个部位。古代文献中有“肝左而肺右”的这种说法。《*帝内经》里是这么说的：“肝升于左，肺藏于右。”其实这句话呢，并不是指解剖部位而言，而是指肝的生理功能的特点。因为中医理论认为“左右为阴阳之通路”。清阳之气，阳从左升，阴从右降。肝属木，应春气，位居东方，为阳生之始，主生主升。肺属金，应秋，位居西方为阴藏之初，主杀主降。那么，左为阳升，右为阴降，肝体居于右，而其气自左而升；肺居膈上，其气自右而降。肝为阴中之阳，主升发；肺为阳中之阴，主肃降。所以才有“肝左肺右”这种说法。所以，肝左肺右的这种说法并不是说古代的解剖错了啊，不是说肝在右边肺在左边，不是这样的。肺在上面为华盖，肝呢，居右胁之下，其气生于左而已。阳从左升，阴从右降。《*帝内经》说了嘛，“左右，肝之通路。”阳从左升，阴从右降，那么，肺主肃降，所以说肺右。肝呢，肝之气主升主动，肝气从左而升，肺气自右而降，是这样说的。这个大家如果一时不明白，可以找《*帝内经》原文看一下或百度一下，马上就能明白。
我们来看一下肝的主要生理功能。
肝主疏泄。疏，疏通；泄，发泄。肝主疏泄是指肝气具有疏通、畅达全身气机进而促进精血津液的运输，运行输布脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝气的这个疏泄作用啊，它能调畅全身气机，使脏腑经络之气运行畅通无阻。气机，何为气机呢？气机，即所谓气的升降出入之运动。维持气机及其脏腑经络形体官窍的功能活动，全赖于气的升降出入的运动。由于肝的生理特点是主升主动，对全身的气机的疏通畅达是一个重要因素。因此，这个肝气的疏泄功能对于各脏腑的经络之气的升降出入都具有协调平衡的作用。肝气的这个疏泄功能正常发挥，，气机就会调畅气血，之后调和经络，通利脏腑形体官窍，这些活动也会稳定而有序。如果说肝气的疏泄功能失常，称之为肝失疏泄。根据它所导致的病症的不同表现，一般可以分为两个方面：
一个方面，肝气的疏泄功能不急，常常会因为抑郁伤肝。肝气不舒，疏泄失职，使气机不得畅达，形成气机郁结的这种病理变化，称为肝气郁结。临床上很多表现为闷闷不乐、胁痛、双乳胀和少腹胀痛等等。讲到这里，大家可能就知道，这种肝气郁滞啊，代表方剂是这个柴胡疏肝散。如果加上脾虚呢，那就是逍遥丸。这肝郁脾虚是逍遥丸，那肝气郁结就柴胡疏肝散啊。证属肝气郁结很多都用柴胡疏肝散。肝气犯胃所引起的胃病也用柴胡疏肝散。肝郁脾虚引起的乳腺增生、少腹疼痛等等，我们用逍遥丸。甚至肝郁气结而至的月经不调我们也用逍遥丸等等。它的机理主要是肝气疏泄功能不及。抑郁，肝气不舒，疏泄失职，使气机不能畅达，形成肝气郁结，我们都这样治。
另一方面，是肝气的疏泄功能太过。常因暴怒伤肝，或因气郁日久化火导致肝气上逆、升发太过，称为肝气上逆。这个肝气上逆，多表现于急躁易怒、失眠头痛、面红目赤，也有一些胸胁乳房胀痛，气滞血瘀，还出现吐血咯血，甚至突然昏厥导致中风的，都有。正如《*帝内经》所说“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复则生，不反则死”。说的就是这个急性中风，就是肝阳上亢，肝气上逆太过所引起的这个急性的、它说的大厥，其实就是中风，相当于当场的脑淤血脑出血。那么，这样的一种肝气上逆呢，轻则用天麻钩藤饮，重则镇肝熄风汤。热象明显的用羚角钩藤汤等等为代表方剂。
刚才说的反映了肝脏以及肝气主升主动的生理特点，是维持肝脏本身及相关脏腑功能协调有序的重要条件。那么，肝气疏泄，调畅气机的作用主要表现在哪些方面呢？好，我们来举例一下。关于肝气疏泄调畅气机的作用主要表现在一些方面：
第一，调畅情志。情志，其实是思想情趣、志趣、理想的统称。在心理学中，情志是人的精神意识对他体内外环境刺激的不同反应，包括精神意志和情绪的活动，属于狭义范畴。情志还包括喜怒忧思悲恐惊这七情。人的精神活动和五脏相关相类，但主要还是由心神所主宰，并与肝的这个疏泄功能有着密切关系。所以说有“肝主谋虑”。《*帝内经》有“肝主谋虑“这种说法。谋虑，其实就是计划和思虑。肝主谋虑，也就是说肝有辅助精神精神进行正常思维活动的这种作用。正常的情志活动，因为气机的调畅——肝能调畅气机，就是说肝能调畅精神情志。肝的疏泄功能正常，那么肝气条达舒畅，人呢，人体的气机就条达舒畅，反之呢，就是刚才讲的肝气升发不足，肝气升发太过的两种情况。肝气升发不足就是逍遥散、柴胡疏肝散；肝气升发太过就是天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等等。一个不足，一个太过。有必要说明的是，肝的疏泄失常和情志异常往往是互为因果：肝的疏泄失常可以导致情志异常，情志异常也会导致肝的疏泄失常，可以互相导致。比方说，“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”《*帝内经》这么说，说明了情志对人体的作用，也就是说人体功能对情志的作用是互为因果的，说白了哈。所以说治疗情志疾病时，非常强调理肝气。我们这个赵献可在《医贯·郁病论》谓：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何？逍遥散是也”，他的意思是说，只要治了这个木郁，其他诸郁都可解。虽然这个说法呢，逍遥散治郁确实在临床中是很有效果的，但他的这句话只是说明了肝气在情志疾病中的重要性，但并不是说逍遥散可以调所有的情志。不然我们怎么还会有柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤啊等等，这些都可以治疗情志疾病的。当然了，都是与肝相关的（情志病）啊。肝主疏泄和情志异常互为因果，再举个例子，比方说，肝火太大的人可引起肝阳上亢而出现脑瘀血中风偏瘫，脾气暴躁的人也能引起肝阳上亢，互为因果，它们互相可以影响。所以说，一个人的情志对疾病的影响是多么的重要。所以说“淡泊以明志，宁静以致远”，但凡长寿的人都是与世无争戒骄戒躁戒怒，心平气和养生的
第二：促进消化吸收。肝主疏泄促进消化吸收是通过两个方面作用实现的：
一、协调脾胃气机升降。脾胃处于中焦，是人体消化吸收的主要器官。胃主受纳，脾主运化。脾主升清，胃主降浊。一纳一运，一升一降，共同完成饮食的消化吸收。因此，脾胃的运化过程主要是凭着脾胃之气的升降以及平衡协调作用。它与肝的疏泄功能有着密切的相关。肝属木，脾属土，木克土，土得木而达。肝的这个疏泄功能可以使全身气机疏通畅达，可以助脾之运化，使清阳可以升发，水谷精微可以上布于肺，又能助胃之受纳作用。胃的受纳腐熟促进浊阴之气下降，使食糜下达于小肠，糟粕下达于大肠。如果肝失疏泄，犯脾克胃，必导致肝胃之气机升降失常。临床上表现为肝气郁结之外，可以（见）胃气不降之嗳气、脘痞、呕恶、纳差等肝胃不和的现象，又可以出现肝气不升的比如腹胀、便溏等肝气不调的症状。这时，肝郁脾虚，我们可用逍遥丸啊，肝气犯胃用柴胡疏肝散化裁。这样，我们每讲到一个功能就讲到一个证型，讲到一个证型就举一个常用的代表方剂。因为我们群里有好些海外师兄师弟师姐师妹，所以我想在以后的讲课中除了列出证型和代表方剂之外，还想把这个（证型）针灸如何取穴也一并带上去。为什么呢，因为海外的师兄弟姐妹们可能运用中药方剂比较少，主要是以针灸为主，所以我们把针灸也穿插到里面讲一讲。那么，这肝胃不和我们怎么取穴呢？我们用疏肝的穴位：太冲啊，阳陵泉啊，配合丰隆、脾腧；肝郁脾虚我们就用太冲、阳陵泉，当然也可用期门章门这些下针，但这些穴位有些风险，在此仅提一提，以免出现医疗事故。我们用太冲阳陵泉。平时都以肘膝关节以下，四肢上的穴位为主。用太冲阳陵泉脾腧丰隆足三里这些穴位，相当于逍遥丸。如果肝气犯胃的话，我们还加中脘、内关等调中的穴位，再加理气的穴位天枢，相当于柴胡疏肝散的功效。太冲啊行间啊阳陵泉啊这些肝胆方面的穴位都能理气疏肝的，而且这阳陵泉还是治疗胆结石的要穴，利胆退*的要穴。这是我们把（相应的）针灸顺带讲了一下。
二、促进胆汁的分泌和排泄。肝胆相照嘛，肝胆互为表里，胆汁来源于肝，由肝之余气积聚收贮于胆而形成的。胆汁经过胆道排泄至小肠内以起消化油脂这样的作用，所以胆汁的分泌组成和排泄均有赖于肝气的疏泄条达。所以说，肝的疏泄功能正常，那么胆汁就能正常有序分泌排泄，有助于脾胃的消化吸收。所以说，肝气郁结气机失调，会引起胆汁分泌排泄障碍而导致脾胃的消化吸收障碍，进而导致出现胁痛、口苦、纳食不化甚至*疸。那么，采用中药的话，这种因肝气失调而引起肝胆（的问题），我们用单味药，比如说，很多由于有胆结石、胆囊炎而导致脂肪消化不利的，我们用焦山楂或炒山楂。它能替代部分胆汁的作用。因为它能消化脂肪。但是如果说口苦啊纳食不化啊*疸胁痛啊这种情况，如果它证属于肝胆湿热不化的话，我就用龙胆泻肝汤；如果证属于半表半里的中间的这种证型，我们用小柴胡；如果说它湿热比较重的，我们用茵陈蒿汤；如果它证属于肝阴虚的，我们用一贯煎；如果他胁痛，我们可以用一贯煎加金铃子散，就是金铃子加玄胡等等。这一种情况，针灸上我们以疏肝解郁条达气机为主。我们用太冲行间阳陵泉，以及背部的肝俞等穴位，就是肝的背腧穴，胆经上的穴，以及肝经上的穴。消化吸收不好，我们就用足阳明胃经上的足三里，任脉上的中脘，还可以用丰隆阴陵泉等等来健脾利湿，还可以用背部的脾腧。好，正因为肝主疏泄的功能与脾胃的消化吸收功能及胆汁的分泌排泄有着密切的关系，所以说肝病常常影响到脾胃和肝胆疾病，出现肝木乘土以及胆汁有瘀滞不畅的这种情况。那么，肝病影响脾土为主的多称为肝脾不调、肝脾不和，那么导致脾失健运、谷食不化，可以出现胸胁胀满、腹胀腹痛等。如果引起脾不升清，清气在下，则生泻泄，则可出现肠鸣腹泻。这个时候我们应该疏肝健脾，肝脾同调。而肝病影响脾土、影响胃土，多称之为肝气犯胃或肝胃不和，导致胃失受纳和降，可以出现胸满胀痛或疼痛、纳呆等一些症状。那么导致这个胃气不降，浊气在上则称瞋胀，可出现嗳气、恶心、呕吐、反酸这些症状。治法以疏肝和胃之法，方剂针灸刚才已经讲了。因肝病影响胆腑，胆汁出现排泄失畅、瘀滞而出现腹胀啊、饮食不化啊，重者还会出现高热、潮热、腹部痛、胆汁淤久生胆结石啊，当用疏肝理气以及促进胆汁的分泌排泄。
第三：维持气血运行。肝的疏泄功能正常最为直接地影响到气机的调畅。只有气机调畅才能充分发挥心主血脉，肺助心行血，脾统摄血和肝藏血调节血量的这个作用。从而保持气血运行之正常。所以说肝的疏泄功能正常，肝气条达舒畅，既不抑郁也不亢盛，则气机畅达，气血调和，气行则血行，正常的气血运行得以维持。如果肝失疏泄，气机失调，必然影响气血运行。如果气机阻滞，则会导致气滞血瘀、胸胁刺痛，甚至有痞块、肿块、闭经、痛经等等。那么，气机阻滞导致气滞血瘀的，我们很多时候用失笑散（蒲*、五灵脂）。在胸部的很多用血府逐瘀汤；痛经闭经的气滞血瘀，在这个子宫过后小腹部的，我们用少腹逐瘀汤。那么，如果气机紊乱或者气逆于上或血随气逆或者气陷于下而导致血随气泄，均可导致血不循常道而溢于脉外形成出血。这个关于气逆于上，其实就是脑溢血嘛，刚才已经讲了，肝阳暴亢所致：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤饮等等；那么气陷于下，血随气陷导致的崩漏、月经过多、痔疮出血等等，如果是气陷于下引起的，这个时候肝气引起的气机紊乱导致气陷于下，从而影响脾气。这个时候，刚才已经讲了，所有的气机都是以肝气为基石，气陷于下的这种（情况）我们用补中益气汤。当然，如果由于脾不统血特别是气机逆乱导致的脾不统血，我们用归脾汤。
第四：调节水液代谢。水液代谢的调节主要靠的是脾肺肾三焦共同完成。但是与肝也有密切的关系。因为肝主疏泄，能调畅三焦气机，促进肺脾肾三藏调节代谢水液的功能，即通过促进脾之运化水湿，肺之布散水精，肾之分化水液以调节水液代谢。那么三焦呢，主决渎，为水液运行之通道。三焦的这种功能实际就是肺脾肾它们调节水液功能的综合。那么，肝的疏泄正常，气机调畅，那么三焦气制，水道通利。气盛则一身之精随之亦盛，故曰“气行则水亦行”这是《血证论》里面的原话。那么如果肝失疏泄三焦气机阻滞，气滞则水停——刚才讲的是气滞水郁，现在讲气滞水停，从而导致痰饮水肿甚至臌胀等等。那么，肝脏通过梳理条达三焦气机来调节水液代谢的作用，在临床当中治疗水肿常常辅以理气法。是辅以理气法的理论依据。比如这个肝腹水到了晚期变成了臌胀，这个时候呢，我们很多用十枣汤。有一些用大腹皮、槟榔、木香、陈皮、枳壳、香附来行气，再加利水的泽泻、薏仁、车前子、车前草、金钱草、瞿麦、萆薢等等。那么它在理论上用了理气法，其实这个理气是通过理肝气来调节整个三焦气机，依据了“气行则水行”的理论。
第五：调节生殖功能。冲任，冲脉和任脉，是从人体奇经八脉上走。肝的调节生殖功能是通过调理冲任和精室来实现的。我们先说说调理冲任，再说调理精室。
调理冲任，妇女的经带胎产，这些特殊的生理活动与许多脏腑相关，其中肝脏尤为重要。所以有“女子以肝为本”这个说法（男子以肾为本）。那么，冲脉为血海，任脉主胞胎。冲任二脉与女性的生理功能密切相关。冲任二脉与足厥阴肝经相通，隶属于肝。所以肝主疏泄调理气机又能调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常，足厥阴肝之气调畅，则冲任通利，太冲脉盛，月经应期而下，带下分泌正常，妊娠孕育顺利。如果肝失疏泄导致冲任失调气血不和，从而引发月经带下胎产之疾以及兴奋异常，不孕等症。所以我们常说“调理冲任”，这调理冲任啊，它与肝密切相关，我们去看妇科时，如果不了解肝，就跟看男科不懂肾是一样的道理。所以，这肝对于妇科对于生殖是非常重要的。
再说调理精室。精室，为男子藏精之所。刚才讲的是调理妇科，肝调精室对于男科也有影响的。男子肾气盛而天癸至。天癸是随着肾气的不断充盈而产生的物质，具有促进人体性腺发育而致成熟，并维持其生理功能，这叫天癸。大家可以翻书查一下，《*帝内经》首先提出天癸。那么，天癸“肾气盛而天癸至”，精气溢泄而具备了生殖能力。那么，肝的疏泄作用和秘藏作用是相反相成的。上节课我们讲了肾脏，肾是秘藏的，肝则是疏泄的。一个疏泄一个秘藏，它们的作用是相反相成的。而肝肾又同源，那么（肝肾）协调平衡使精室开合有度，精液排泄有节，保证了男子的性与生殖功能的正常。如果肝的疏泄功能失常，那会导致精液的藏泄失度。肝的疏泄不利可以见性欲低下、阳痿、精少不育；肝的疏泄太过呢，又可导致性欲亢盛、阳强、遗精等等。我们通过临床来举个列子：《医门推敲2》里面男科篇提到了关于男性阳痿早泄的与肝相关的。比如肾阳虚阳痿，肾阴虚早泄，这个是最常见最普通的。但有些与肾关系不大却与肝密切相关。《医门推敲2》的第一篇就是男科篇，里面第一节“阳痿”就有几个例子与肝相关。可能有人已经看过书稿了。阳痿的第一个方子“达阳起痿汤”，专门治疗肝郁阳遏性阳痿；第二个方子“解郁起萎散”专门治疗肝气郁结性阳痿；第三个“泻肝起痿汤”专门治疗肝经有湿热而引起的阳痿。你看，阳痿有这么多证型，其中三个就与肝相关。这个达阳起萎汤其实就是肝郁阳遏而导致阳痿，柴胡、枳壳、芍药、甘草。解郁之后阳气自达，也就是说，肝郁之后阳气不能达于四肢。那么，肝郁也可以引起阳气不能达于阴经，那么会出现肝郁性阳痿。肝郁性阳痿我们把它称为肝郁阳遏型。这种证型在临床的方子当中几乎没有，是一个空缺。所以在《医门推敲2》里第一篇阳痿里第一个方子叫达阳起萎汤。我们就是清肝而使阳气达于阴经，从而治疗这种阳痿。也就是刚才所讲的调节精室，就是由于肝的疏泄不利而影响男性功能。
我们再看，肝的疏泄太过会出现性与亢奋、阳强遗精。肝的疏泄太过，刚才已经讲了，肝阳上亢型。那么肝阳上亢型的这样一个疏泄太过，脾气很暴躁的这种——往往脾气很暴躁，肝气疏泄太过哦出现性欲亢奋，阳强。比方说肝胆湿热引起的阳强，这病案在庸胜堂