照日格图
《NEJM医学前沿》顾问；NEJM编委（-）
编者按：周日刊登的照日格图专栏，主要围绕医学论文的写作和临床研究的设计、执行等话题，并穿插医学趣谈。
11月29日，我们讨论了蓝色橡皮疱痣（bluerubberblebnevus，BRBN）综合征（BRBNS）病例系列研究论文“讨论”部分的前11段[1]。本文将讨论余下4段内容，并对此论文进行总结。讨论第十二段。Fishman等报道，在5年期间数次外科手术治疗后，使90%病例的出血病变得到有效控制；最近报道提示，楔形切除或肠段切除安全而有效。这些研究与本研究作者的结果形成鲜明对比：作者的结果显示从手术只获得暂时的益处，除了1例患者（年轻成人病例）外，全部患者都在1年内出现症状的复发。应用双气囊肠镜（DBE）/无线胶囊内镜（WCE）进行术前胃肠道检查来识别病变的数量和分布是一种合理的选择，因为数量和分布通常不能仅通过肠的浆膜表面观察加以识别；手术过程中进行术中（小）肠镜是有帮助的。第十三段。因为在手术切除后和内镜治疗后，病变的复发率较高，有研究者提出了用几种药物治疗BRBNS的方法。抗血管生成剂，如干扰素α-2a、普萘洛尔和沙利度胺已被试图用于减少出血事件的发生，然而这些药在作者的病例系列中都失败了。第十四段。一种较新的药物，西罗莫司，其作用是对抗血管生成，已显示在作者系列的患者中可有效地控制症状。Yuksekkaya等研究显示，在其他药物治疗失败之后用此药显示了其潜在的有效性，胃肠道和肌肉骨骼的病变有显著完全缓解，在20个月的随访期间无副作用。其后的病例报告证实了这一效果。考虑到BRBNS患者的多器官受累，应当建议用药物治疗，当前的最佳选择是西罗莫司，但需要进一步研究证实。治疗开始时应当以每日1.6mg/m2剂量给药，分为两剂，每12小时1剂，以后的剂量要经过调整，使其谷浓度保持在1～5ng/ml。在作者的病例中，全部5例用西罗莫司治疗的患者在随访期间都稳定且无症状。第十五段。不同中心之间，对于BRBNS儿童的治疗管理存在显著不同，但治疗经验也在不断积累之中。手术切除取得的结果各异，有的可能引起短肠综合征。如果内镜治疗掌握熟练、使用恰当，则应用在全肠段途径时，对于治疗胃肠道静脉畸形可能有益，并且比外科手术的创伤少。一种联合的腔内和手术途径可能更有希望。然而，对于长期疗效，特别是在年龄小的儿童，手术和内镜两者都似乎是无效的。既往研究中，除了最近西罗莫司的数据较有希望以外，药物疗法对BRBNS是无效的。西罗莫司可以被认为是在年幼患者中的一个良好选择，可以在推迟手术或内镜治疗，直至病变充分出现。西罗莫司也可以在有多器官受累的患者中使用。未来研究应当去