文本描述了一例42岁的女性患者，患者的左心室收缩功能正常，但仍反复发生左心室血栓和多发性栓塞事件。本文讨论了在左心室收缩功能正常的情况下，发生左室血栓患者的临床表现、相关情况、诊断及治疗。
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病史简介
1.现病史
42岁女性，在家中被医院就诊。入院时，脉搏为72次/分，呼吸频率为18次/分，血压/70mmHg，在空气中的氧饱和度为94%。体格检查显示，呼吸音和心音正常，无杂音、摩擦音或奔马律。
患者清醒，但说话含糊不清。左下肢力量为5/5，右下肢力量为4/5。第Ⅱ到Ⅻ对颅神经，以及整个四肢的感觉和反射均完好无损。患者有横纹肌溶解症，精神状态发生改变。核磁共振显示，有急性和亚急性慢性右额叶栓塞区域，其分布与近端栓塞源相关。
2.既往史
患者吸烟，既往高血压、高脂血症、2型糖尿病、慢性肾病及多发性脑血管意外（CVA）史（4余年）。2年前发现左心室肿块，故接受阿司匹林和利伐沙班治疗（持续用药时间不明）。鉴于经济问题，患者停用利伐沙班。
患者诊断及处理
1.鉴别诊断
考虑到左心室血栓和多发性CVA病史，患者最可能的原因为再发的左室血栓栓塞。42岁女性CVA的其他潜在原因包括阵发性房颤、深静脉血栓形成合并软圆孔未闭或房间隔缺损、血管炎或颅内病变。
2.进一步检查
超声心动图显示，患者无瓣膜异常，左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）为55%-60%，左室顶部有一个带蒂的可移动肿块（2.5cm*0.9cm），如图1、视频1。心电图显示窦性心动过速，无缺血性改变，如图2。心脏核磁共振证实患者存在左室肿块，左室收缩功能正常，如图3A和3B，视频2。灌注成像显示，肿块内没有灌注，如图3C。反转时间（inversiontime,TI）为时无增强（图3D），TI为时显示低信号（未提供图像）。上述发现高度提示血栓存在（大多数心脏肿瘤可吸收钆）。血管造影显示，左回旋支近端轻度狭窄，但无明显冠脉疾病的证据，如图3E和3F。双侧腘动脉栓塞，疑为左室血栓引起的栓塞并发症。
图1胸骨旁长轴和心尖4腔超声心动图显示的左室血栓
A：胸骨旁长轴视图；B：心尖4腔视图
两视图均显示巨大的左室肿块（箭头所示）
图2入院心电图显示窦性心动过速，无缺血性改变
图3心脏磁共振成像和冠状动脉造影的结果
视频1
视频2
血流动力学评估未发现高凝状态证据。蛋白S和蛋白C的活性水平在正常范围内（参考范围：83%～%）。不存在Ⅴ和Ⅱ因子基因突变。β2糖蛋白免疫球蛋白G（IgG）和IgM抗体以及抗心磷脂IgG和IgM抗体水平在正常范围内。没有证据表明患者存在狼疮抗凝物。患者否认有凝血障碍家族史。包括乳腺X片、巴氏涂片和大便隐血检查在内，与年龄相适应的恶性肿瘤筛查无异常。
患者处理
患者接受了开胸手术，切除了位于后内侧乳头肌、交叉束（crossingbands）和间隔壁（septalwall）的2.5cm*1cm的肿块。病理检查显示肿块为血栓组织。随后，横纹肌溶解症导致的急性肾损伤得到解决，患者出院，并进行利伐沙班长期治疗。
病例讨论
有左室血栓，但左室收缩功能正常的病例较为少见，医学文献仅报告了31例患者。病例中患者的中位年龄为43岁（39-60岁），男性占少数（58%）。大多数患者出现栓塞并发症（31例中27例，87%）。
与现有病例情况不同，大多数病例发生在可识别的疾病患者中，这种疾病增加了血栓形成风险，包括结缔组织疾病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、克罗恩病、血管炎、急性发热性中性粒细胞性皮肤病或恶性肿瘤，如表1。本例患者无明显易感因素。
表1左室收缩功能正常但有左室血栓患者的疾病情况
心尖对于左室血栓形成具有独特的敏感性。在左室收缩功能正常的患者中，大多数左室血栓发生在心尖部，其他部位位于间隔和二尖瓣。对于心梗患者来讲，心尖部是最常见的发生血栓的部位。
通常，患者治疗包括抗凝治疗伴/不伴手术切除或系统性溶栓。目前，尚无研究或指南用来指导左室收缩功能正常患者的左室血栓治疗，但可在左室功能受损患者的左室血栓治疗建议中得到部分见解。《美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南》和《美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中预防指南》建议，使用维生素K拮抗剂治疗3个月。《欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南》建议使用维生素K拮抗剂治疗6个月。
AHA/ASA指南指出，达比加群、利伐沙班或阿哌沙班可被视为维生素K拮抗剂的替代品。本例患者及既往病例报告了在左室血栓和左室收缩功能正常患者中左室血栓和/或血栓事件复发的情况，表明此类患者可能需要长期抗凝。
随访
在随后12个月的随访中，未发现患者有血栓或栓塞并发症的情况。复查超声心动图显示，患者的左室肿块未复发，心室功能正常。患者仍每天服用利伐沙班。
结论
通常情况下，左室收缩功能正常的患者很少发生左室血栓，但栓塞并发症的发生率提高。此类患者的病因尚未明确，但大多数患者有潜在的恶性肿瘤、炎症，需要进行血液透析或有血栓前状态。报道显示，有些患者会反复出现血栓，提示需要延长抗凝治疗时间。
医脉通编译自：ChristopherSvendsen,EricPauley,GeorgeA.Stouffer.LeftVentricularThrombusFormationintheSettingofNormalSystolicFunction.JAmCollCardiolCaseRep.Jun,2(10)–.
