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便血的鉴别诊断 [复制链接]

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便血的鉴别诊断

1.小肠出血

小肠出血在临床上并不多见。小肠病变引起的出血,因病因不同,临床表现各异。

(1)小肠肿瘤:小肠肿瘤最常见者,为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及淋巴瘤。临床表现除腹部疼痛外,出血为主要症状,而且出血量常较大。

(2)急性憩室炎:梅克尔(Meckel)憩室是最常见的肠道先天性畸形,以儿童多见。梅克尔憩室位于回肠末端,距回盲瓣2~cm,憩室长度为0.5~13cm。临床以便血最常见,多呈无痛性,反复发作。便血量可多可少,呈暗红色。儿童有不明原因的消化道出血,应想到有本病的可能性。

(3)急性坏死性小肠炎:本病可能与产生B毒素的Welchi杆菌感染有关,亦可能有免疫因素介入,多见于农村中的青少年。病变的部位在小肠下段。肠壁有充血、水肿、坏死,坏死的肠黏膜可扩大形成假膜。临床表现为发热、腹痛,发病第2~3天开始腹泻,粪便为水样血便,有恶臭,黏液少见。严重者则发生休克。

(4)黑色素斑胃肠道息肉病:又称Peutz-Jegher综合征,为一种遗传性疾病。临床表现为唇、口腔、皮肤有棕色色素沉着,以及胃肠道多发错构瘤形成的息肉、消化道多发炎症性假息肉。若伴有脱发、指甲萎缩、皮肤色素沉着,似Addison病,称为Cronkhite-Canada综合征。均可发生出血。可反复发生消化道出血,便血量可大可小。常伴有腹痛、腹泻。

(5)肠系膜动脉栓塞:此病是由于栓子脱落引起肠系膜上动脉栓塞,多见于风湿性心脏瓣膜病、心房纤颤、细菌性心内膜炎的病人。临床表现为突然发生剧烈的腹痛,因肠管有缺血、坏死,而后可发生血便。血便量不很多。很快出现腹胀、腹膜刺激征、休克。

(6)过敏性紫癜:除可发生皮肤紫癜、关节痛、肾脏病变外,也可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血。出血部位多在回肠,量不多,呈暗红色。但腹痛可很剧烈。

(7)肠套叠:指一段肠管套入远端肠管内,多发生于小肠。小儿多由于Meckel憩室引起,而成人可由于小肠肿瘤所致。临床表现为剧烈的腹绞痛、恶心、呕吐,可发生便血。

腹部检查触到肿块,对诊断本病很有帮助。

(8)遗传性毛细血管扩张症,可累及小肠而发生出血,同时多伴有眼、鼻、口腔黏膜毛细血管扩张。

2.大肠出血

(1)炎症性疾病

1)常见的感染性肠炎

A.细菌性痢疾:由痢疾杆菌引起。其病理改变为,因痢疾杆菌侵入肠黏膜后,引起上皮细胞的变性、坏死、脱落、浅表小溃疡。临床表现为腹痛、腹泻及血性黏液便,或暗红色脓血便,排黏液血便或脓血便而无粪质为特征性表现。伴有明显的里急后重。

B.弯曲菌肠炎:为由弯曲菌引起的小肠结肠炎。弯曲菌属是一种外形细长,呈弧形、螺旋形、“S”形的革兰阴性杆菌。为禽、畜肠道的正常菌属,导致人小肠、结肠炎者为空肠弯曲菌。其传染途径是人与感染的禽、畜接触或与感染此菌的人接触。其临床表现似急性细菌性痢疾,可排出黏液血便或脓血便。

C.肠出血性大肠杆菌肠炎及肠侵袭性大肠杆菌肠炎,皆属于肠杆菌埃希菌属,均为革兰阴性杆菌。其临床表现似细菌性痢疾,亦可发生腹痛、发热、里急后重及黏液血便或脓血便。

D.阿米巴痢疾:又称阿米巴结肠炎,由溶组织阿米巴侵犯结肠黏膜引起。由于阿米巴破坏结肠黏膜而进入黏膜下层,形成局限性黏膜下脓肿,脓肿破溃形成烧瓶样溃疡。在急性患者表现为腹痛、腹泻、血性黏液便或暗红色果酱便,有腥臭味。

E.肠结核:其好发部位为回盲部,病理改变为由结核杆菌引起的结核性肉芽肿,中心有干酪坏死。因干酪坏死可形成溃疡,即溃疡型肠结核。溃疡型肠结核除腹痛、腹泻外,可排出脓血样便。但出血量不多。

2)非感染性肠炎,常见者有:

A.溃疡性结肠炎:为结肠非特异性慢性疾病。病变主要在结肠黏膜,表现为溃烂,其病理特点为陷窝脓肿破溃后形成溃疡,黏膜变脆、易出血,后期可形成假息肉,瘢痕化。临床表现为腹痛、腹泻,可排出黏液血便或血便。便血量可多可少,严重者可发生出血性休克。

B.Crohn病:为非特异性肉芽肿性炎症性肠病。可累及全消化道,从口腔至肛门,但结肠病变最多见,病变呈节段性分布,其病理特点为黏膜下非干酪性肉芽肿。临床表现为腹痛、腹泻,可有脓血便,但出血量不多。

以上两者统称为炎症性肠病,发病机制不详,可能与免疫、感染、遗传因素有关。

C.缺血性结肠炎:结肠的血液供应主要来自肠系膜上动脉及肠系膜下动脉,肠系膜上动脉供应阑尾、升结肠和横结肠,在横结肠脾区与肠系膜下动脉的分支吻合。肠系膜下动脉供应横结肠的左半部分、降结肠及直肠上部。上述两动脉因各种原因,如动脉粥样硬化、血管炎、高凝状态等,导致肠系膜动脉供血不足,使结肠发生缺血性病变,出现黏膜下炎症、浅表溃疡、局灶性坏死等。临床表现为腹痛、腹泻、便血,多为黏液血便,也可为鲜红血便。此外,可有发热。因病变多累及结肠脾区,故可有左侧腹部压痛、腹胀,偶可触到包块。

(2)肿瘤性疾病:可分为良性及恶性两种。

1)常见的良性肿瘤性疾病

A.息肉:为隆起的肠黏膜病变,外观较难说明其性质。息肉引起结肠出血临床上并不少见。家族性腺瘤样结肠息肉,病变只限于结肠及直肠,其组织学为腺瘤。Gardner综合征,为直肠、结肠腺瘤样息肉伴有软组织肿瘤,如皮脂腺囊肿、皮下脂肪瘤、纤维瘤及骨瘤。Turcot综合征,为结肠腺瘤样息肉伴有神经系统肿瘤,如胶质细胞瘤、成神经管细胞瘤。临床表现为腹痛、腹泻、便血,粪便多呈黏液血便或血便。上述疾病为遗传性疾病,多在幼年发病。炎症性息肉,又称假性息肉,为由慢性炎症引起的息肉样肉芽肿,多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴痢疾等,为多发性小息肉,可有蒂。

B.脂肪瘤,多见于中老年人,右侧结肠多见,当直径达3~4cm后可出现症状,表现为腹痛、腹泻、便血、肠套叠、肠梗阻等。

C.平滑肌瘤,多见中老年人,好发于直肠。当肿瘤直径大于2cm时,可出现症状,如腹痛、便血及排便习惯的改变。

2)常见的恶性肿瘤性疾病

A.大肠癌:为大肠最常见的恶性肿瘤,多发生于中年人。早期大肠癌肉眼分型为息肉样型、浅表隆起型及凹陷型,进展期分为隆起型及溃疡型。病理组织学分型为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌及鳞癌7种。由于其发生于大肠的部位不同,临床表现亦各异,右侧结肠常表现为腹部肿块、腹痛、贫血、便血,左侧结肠常表现为便血、腹痛、肠梗阻,粪便常呈黏液血便或血便,血便不与粪便相混。直肠癌常表现为便血、里急后重、便细、便变形、肛门痛,亦可为黏液血便,极易误诊为痢疾。

B.平滑肌肉瘤:发生于肠壁的平滑肌,直肠部位多见。临床表现为便血、贫血及腹痛,亦可发生肠梗阻及触到包块。

(3)常见的全身性疾病

1)急性传染病:如流行性出血热。

2)血液系统疾病:如DIC。

3)其他疾病:如尿毒症。

由于伴有全身疾病的临床表现,故诊断多不困难。

3.便血的伴随症状对便血的病因诊断亦有帮助

(1)伴有高热:常见于伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病,结肠癌也可引起高热。

(2)伴有腹泻、便秘交替:常见于肠结核、克罗恩(Crohn)病。

(3)伴有腹泻:常见于痢疾、急性出血性小肠炎、溃疡性结肠炎、结肠癌、缺血性结肠炎、弯曲菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、肠侵袭性大肠杆菌肠炎等。

(4)伴有便秘:常见于大肠癌。

(5)伴有腹痛:常见于痢疾、急性坏死性小肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、过敏性紫癜、小肠肿瘤、大肠癌等。

(6)伴有休克:常见于急性坏死性小肠炎、肠系膜动脉栓塞、急性细菌性痢疾、流行性出血热等。当然,不论什么疾病引起的下消化道大量出血,均可发生休克。

(7)伴有出血倾向:常见于过敏性紫癜、流行性出血热、钩端螺旋体病、DIC、急性重型肝炎等。

(8)伴有腹部包块:常见于结肠癌、肠套叠、克罗恩病。

4.便血的景、性状对便血病因的诊断亦有帮助

(1)大量的便血:常见于急性坏死性小肠炎、小肠肿瘤、溃疡性结肠炎等。

(2)出血与粪便相混:见于右侧结肠出血;附于粪便的外面,见于左侧结肠出血;便后滴血则见于肛门疾病。

(3)黏液便或脓血便:见于结肠炎症病变,也可见于结肠癌,这点值得注意。

(4)血便有特殊的臭味:见于阿米巴痢疾、出血坏死性小肠炎。

(5)血便伴有假膜:见于急性坏死性小肠炎。

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