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文献推荐腹腔镜下硬化剂治疗小儿腹腔淋 [复制链接]

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硬化网原创

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《中国微创外科杂志》

年2月第21卷第2期

腹腔镜下硬化剂治疗小儿腹腔淋巴管畸形5例

胡官鸿、黄志见、朱振洪、殷炜、马周瑞

(医院烧伤整形科,苏州)

摘要:

目的:探讨腹腔镜下硬化剂治疗小儿腹腔内淋巴管畸形的临床经验。

方法:年1月~年12月我们采用腹腔镜下硬化剂治疗小儿腹腔内淋巴管畸形5例,腹腔镜直视下抽取出囊内积液,将聚桂醇注射液与空气按1:3制作成泡沫硬化剂注入囊内,根据囊腔大小决定聚桂醇原液用量,最多不超过20ml。

结果:手术时间为30~min,平均57min。术后1例出现腹水,经保守治疗后好转;1例出现乳糜样腹腔引流液,再次手术放置腹腔引流管后乳糜腹消失。术后住院5~20d。2例患儿行1次硬化剂注射,1例患儿行2次硬化剂注射,2例患儿行3次硬化剂注射后LM消失。5例术后随访3~36个月,无复发。

结论:腹腔镜下硬化剂治疗小儿腹腔淋巴管畸形安全可靠、操作简单、创伤小、术后恢复快。

关键词:

腹腔镜;小儿;腹腔淋巴管畸形;硬化剂

文献编号:

DOI:10./j.issn.9-..02.

淋巴管畸形(lymphaticmalformations,LM)又称淋巴管瘤,是一种先天性脉管畸形,一般认为是某种原因引起的淋巴系统紊乱,造成淋巴管组织异常生长而形成的一种疾病。LM通常好发于2岁以内的小儿,约50%患儿出生时即可发病,此病可发生于全身各部位,其中以头颈部较为常见,约占75%,其次为腋下、纵隔以及四肢,腹腔内LM较为少见。目前,LM的治疗方式以手术切除为主,但腹腔内LM手术切除创伤较大、术后恢复慢、出血多、病变不易完整切除,且易损伤腹腔脏器,术后容易发生并发症。近年来,腹腔镜下硬化剂治疗因创伤小、恢复快、手术风险小、操作简单等优势成为众多学者使用的治疗方案之一。年1月~年12月我院对5例腹腔内LM行腹腔镜下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗,现报道如下。

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临床资料与方法

1.1一般资料

本组5例,男3例,女2例。年龄1个月~7岁。1例产前检查发现腹腔内囊肿,其余4例因突发腹痛就诊,其中3例伴有呕吐,1例伴有阴囊肿物。5例均行腹部B超、CT、MRI检查:B超可探及腹腔内无回声区或囊性包块、无血流信号,多发病例可见囊内有分隔;CT检查见囊内呈水样密度,伴有出血时密度增高;MRI准确显示囊内情况及病变与周围血管脏器的位置关系(图1)。2例行消化道造影提示肠管受压移位。5例术前基本情况见表1。病例选择标准:经B超、CT或MRI确诊为巨囊型或混合型腹腔LM[1]。排除标准:微囊型腹腔LM,有酒精过敏史或家族中有酒精过敏者。

1.2方法

全身麻醉。切开脐孔置入10mmtrocar,建立人工气腹,根据患儿年龄大小,腹腔压力设置为8~12mmHg。于左下腹、右下腹或右上腹置入2个5mmtrocar作为操作孔。探查病变与腹腔内脏器的关系(图2),穿刺针或电凝钩在囊腔表面做0.5~1cm小切口,抽出囊腔内淋巴管液或血性液体,若为多发LM,行多点穿刺。再将聚桂醇注射液与空气按1:3制作成泡沫硬化剂,注射至囊腔内。根据囊腔大小决定聚桂醇原液用量,直径2cm/聚桂醇原液1ml,最多不超过20ml。1例患儿因病变较大且为多发,放置腹腔引流管,拔除穿刺针,观察腹腔内有无活动性出血及脏器损伤,穿刺口行荷包缝合,撤气腹。各操作孔经可吸收线缝合皮下组织后使用免缝胶贴贴合切口。术后广谱抗生素抗感染、禁食补液等常规治疗,待患儿肛门排气或有肠鸣音活跃时可开放饮食。

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结果

5例患儿均在腹腔镜下顺利完成手术,术中出血少。1例新生儿术后转入SICU观察2d,其余患儿均入住普通病房。1例患儿术后出现腹水,保守治疗10d后腹水消失;1例患儿出现乳糜腹(术中见腹腔内乳白色积液,乳糜试验为阳性,腹水生化提示三酰甘油升高,细胞计数以淋巴细胞为主),并出现局部包裹,术后7d再次行腹腔镜下腹腔冲洗,并放置引流管5d后乳糜腹消失。5例随访3~36个月,均无复发。5例术中、术后情况见表2和图2~4。

图3第1次手术后5个月MRI见左侧腹多发囊状异常信号缩小

图4第2次手术后3个月CT见左侧腹部结肠旁多发小片状等密度影及絮状影

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讨论

LM是一种发病原因尚不完全明确的良性疾病,绝大部分发生于颈部、腋下,腹腔内LM占3%~9.2%[2]。腹腔内LM早期常无明显症状,随着囊腔逐渐增大,可出现压迫症状,如压迫空腔脏器引起腹胀、呕吐、便秘等症状,压迫肝、脾等脏器出现腹部不适,压迫胆道系统引起胆道梗阻引起黄疸,压迫泌尿系统引起肾积水、泌尿系感染等。或因囊肿出血、感染、破裂、扭转等出现发热、腹痛、呕吐等急腹症表现,且临床症状无特异性,有时易出现误诊[3,4]。

尽管腹腔LM的临床症状复杂多样,腹部B超因简单、无创性、价格低廉可成为首选检查,可了解病变大小、部位、是否多发或多囊,但不能准确显示病变范围、与周围组织脏器的侵犯程度[5]。故所有腹腔LM均应行腹盆腔CT或MRI,可更清楚显示病变与邻近组织结构之间的关系,MRI对于LM伴囊内出血较CT更有优势[6,7]。

聚桂醇是目前应用较多的硬化治疗药物,主要用于治疗静脉曲张、血管瘤、痔等[8,9],具有较好的疗效及安全性,不良反应及并发症较少,主要作用于血管、淋巴管内皮细胞,造成不可逆损伤,从而导致管腔栓塞、纤维化而达到治疗效果,故应用于巨囊型LM的治疗效果优于微囊型及混合型LM[10]。将聚桂醇制作成泡沫硬化剂可驱散管腔内的血液及淋巴液,增加与内皮细胞的接触面积、时间,比注射原液疗效更好[11]。由于手术并未切除囊壁组织及破坏淋巴管腔,术后囊腔内仍会持续产生淋巴液,从而导致术后复发。术后1~3个月复查CT或MRI,如果病变已消失,可定期随访;如果囊腔变小或复发,可再次注射聚桂醇泡沫硬化剂,多次注射聚桂醇泡沫硬化剂后,囊腔变化不大或继续增大,需手术切除。谭小云等[12]采用介入的方式将硬化剂注射至囊腔内治疗LM取得较好的效果。聚桂醇泡沫硬化剂治疗LM有效率均能达到90%以上[13,14]。国内较多使用平阳霉素作为硬化剂,此药是从链球菌中提取的一种细胞毒性抗生素类抗肿瘤药物,小剂量使用能取得较好的疗效[12,15],但并发症为间质性肺炎及肺纤维化,并发症一旦发生,将对患儿造成严重的不可逆的伤害。OK-是A群溶血性链球菌苯基尼西林加热处理并冷冻干燥的制剂,对儿童LM有较好的疗效[16],对于青霉素过敏患儿有一定的限制。

本组5例LM均在腹腔镜下完成硬化剂治疗,可以直视下观察病变与周围肠管及其他器官的解剖关系,穿刺针或吸引器抽出囊内液体,囊内液体性质未行实验室检查,因未切取淋巴管囊壁,故也未做病理检查,根据临床经验判断,清亮或淡黄色液体为淋巴管液,暗红色不凝液体为陈旧性出血。虽然腹腔镜手术比开腹手术创伤小、恢复快[17],但出现以下情况须中转开腹:①腹腔内大量出血,影响视野;②囊腔呈蜂窝状,或微囊性;③出现肠扭转坏死。由于5例均在腹腔镜下注射硬化剂,几乎未对淋巴管囊壁进行充分剥离,对腹腔内器官的生理结构未造成过多的破坏,故出血极少,无中转开腹。

本组术后2例出现腹水,其中1例经腹腔引流液检查证实为乳糜液。对于单纯性腹水,我们的治疗主要以预防感染、腹腔引流治疗为主,患儿饮食如常,术后5d复查腹部CT见腹水减少。对于术后乳糜腹,还需禁食、生长抑素、肠外营养、保证通畅引流等,主要以保守治疗为主,肠外营养应以低脂、高蛋白为主,限制长链甘油三酯摄入,或以中链甘油三酯替代,大部分术后乳糜腹经保守治疗均可好转[18,19]。此例患儿因腹腔乳糜液形成包裹,导致引流不畅,术后第7天再次手术,术中分离腹腔内粘连,未寻及可疑的淋巴液渗漏点,故仅行腹腔冲洗后重新放置腹腔引流,二次手术后第5天腹腔引流液逐渐减少,第12天拔除引流管。

腹腔镜下腹腔LM的硬化治疗具有安全可靠、操作简单、创伤小、出血少、术后恢复快、切口美观等优点,但尚存局限性,如对微囊型LM的治疗效果不佳,且术后复发率高,需多次硬化剂治疗,治疗时间长,此技术由于应用病例较少,缺少大样本量、多中心研究对比,暂不推荐完全替代常规手术,仅为病人及医者提供一种治疗思路。

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