炎症性肠病合并风湿免疫病的诊治策略 [复制链接]

炎症性肠病（IBD）与风湿免疫病的发病均存在机体的异常免疫应答。全基因组关联研究发现，IBD与某些风湿免疫病存在遗传学重叠，提示可能存在共同的发病机制。IBD患者合并风湿免疫病的风险较正常人群增加，为诊治带来挑战。当IBD患者合并脊柱关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、系统性硬化症等风湿免疫疾病时，诊断需全面，处理具有特殊性，尽量选用能覆盖两种疾病的药物，或根据二者严重度及活动度行个体化治疗，尽量规避治疗一种疾病但会加重另一种疾病的药物，消化科医生应与风湿科医生合作，采用多学科诊疗模式，为患者制定最佳治疗方案。本文总结了IBD合并常见风湿免疫病的诊疗策略，以期为临床工作提供参考。

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是遗传、环境、免疫和肠道微生物菌群之间复杂相互作用的胃肠道慢性炎性疾病，包括克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）及溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）。风湿免疫病又称为非感染非肿瘤性炎症综合征，是一类以免疫介导为主，主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织（如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位）的疾病，主要包括脊柱关节炎、类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、原发性干燥综合征、骨关节炎、痛风等。实际上广义的风湿免疫病包括两类，一类为器官非特异性，即为通常所说的风湿免疫病，如上所述的脊柱关节炎、RA、SLE；另一类为器官特异性，为主要累及某一器官的免疫异常疾病，如IBD、自身免疫性肝病、自身免疫性胰腺炎等。本文将对IBD合并各种器官非特异性风湿免疫病（以下统称为"风湿免疫病"）的诊治进行阐述。

基于人群的大样本研究发现，与正常对照相比，IBD患者合并RA、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、多发性硬化症、银屑病、哮喘、特应性皮炎等疾病的风险增加，提示IBD与风湿免疫病存在共患风险。研究报道多种细胞因子、炎症因子、自身抗体、免疫反应物等共同参与IBD和风湿免疫病的发生，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-7、IL-23等细胞因子和Janus激酶（JAK）信号通路在两病发病中均扮演重要角色，提示IBD与多种风湿免疫病可能存在共同的发病机制。

IBD和风湿免疫病的治疗药物亦存在一定的重叠，主要包括传统免疫抑制剂和生物制剂，传统免疫抑制剂多可同时用于两病，部分生物制剂亦可同时覆盖两病，如肿瘤坏死因子-α抑制剂（tumornecrosisfactor-αinhibitor，TNFi），见表1。需要注意的是，依那西普可用于治疗RA和强直性脊柱炎，但可增加IBD发生的风险，应避免用于IBD患者。此外，即使IBD处于临床缓解期，也不建议采用非甾体抗炎药（NSAIDs）和长疗程（2周）选择性环氧化酶-2抑制剂（selectiveCOX-2inhibitor，COXIB）进行维持治疗。

表1IBD与常见风湿免疫病的治疗药物

两病共存给消化科及风湿科医师带来挑战。对IBD合并风湿病患者，应尽量选用能同时覆盖两病的药物，如未能达到前述目标，在根据两病的疾病严重度及活动度进行个体化用药时，应注意规避药物对另一种疾病的不良影响，以下将分别阐述IBD合并常见风湿免疫病的诊治。

一、IBD与脊柱关节炎

脊柱关节炎是一组具有相似临床表现、影像学和血清学特征的疾病，最典型的是强直性脊柱炎。IBD患者脊柱关节炎的发生率为17%~39%，是最常见的IBD肠外表现。Cohen等研究显示IBD患者合并强直性脊柱炎的风险是非IBD对照组的5.8~7.8倍。6%~14%强直性脊柱炎患者合并临床症状明显的IBD，60%强直性脊柱炎患者存在显微镜下肠道炎，5%~20%的显微镜下肠炎患者将在5年内发展成CD，且IBD发生与强直性脊柱炎疾病活动有关。

IBD合并脊柱关节炎的主要病理生理机制包括遗传易感性、免疫系统和微生物群之间的相互作用，涉及"肠-滑膜轴"假说，即菌群失调、活化的肠道T细胞和巨噬细胞迁移在遗传易感性个体中触发针对肠道和关节成分的炎症反应。IBD与脊柱关节炎具有共同的遗传背景，特定人白细胞抗原（HLA）等位基因（例如DRB等位基因、HLA-B27、HLA-B35）、CARD15基因突变、E-钙黏蛋白、TNF-α以及IL-23/IL-17信号通路等与IBD合并脊柱关节炎的病理生理机制有关。此外，两者还存在共同的自身抗体，即核周抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）和抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）以及大肠杆菌孔道蛋白（Ompc）。

脊柱关节炎分为中轴型脊柱关节炎和外周型脊柱关节炎。45岁以下慢性炎症性腰痛是中轴型脊柱关节炎的主要临床特征。外周型脊柱关节炎又分为3型：1型表现为急性起病，累及下肢大型负重关节，病变关节数一般少于5个，通常与IBD疾病活动有关；2型症状可持续数月或数年，通常对称累及上肢关节，受累范围超过5个关节，与IBD活动无关；3型患者的中轴和外周关节均受累。意大利专家提出