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打通脑血管，这一针管用！原创朱鑫璞朱鑫璞中风预防门诊
一个真实的脑中风急救故事
10年前的一个晚上，一位50岁出头的中年男性，因为“突发言语不能伴右侧肢体无力1小时”医院急诊，既往有高血压和高血脂、长期吸烟病史，在急诊室快速进行必要的检查评估后，我考虑为急性脑梗死。由于病情进行性恶化，出现了深昏迷和右侧肢体偏瘫，在得到家属的充分信任和知情同意后，快速给予患者rt-PA（阿替普酶）治疗。经过一个小时的救治，患者神志转为清醒，言语不能和右侧偏瘫的肢体也都出现了神奇般的好转。很快地，患者就顺利出院并恢复了正常的工作，直到现在。
这样的成功案例，医院的急诊室数不胜数；这样的一支溶栓药物，被很多人称为“神药”！一次次成功静脉溶栓治疗，让我们一次次享受着医者成功救死扶伤带来的喜悦。
一、关于阿替普酶（t-PA）
这支抢救急性脑梗死的“神针”、“神药”，其实并不神奇！
阿替普酶（t-PA）其实就是人体自身血管分泌的一种蛋白质，一种可以快速溶解血块（血栓）的糖蛋白！由于现代生物制药的发展，就有了药物“重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）”，用来治疗急性脑梗死、急性心肌梗死、肺栓塞等。
此时，我们不能忘记一个人，美国的JustinAllenZivin医生，在年，他以第一作者身份在《Science》上发表了他对tPA的研究，开启了卒中治疗的新时代。
年，NINDS卒中试验发表，急性脑梗死3小时内应用rt-PA（0.9mg/kg），在个病人中，有32人会改善。（如上图）
年，医院的王少石教授成功将rt-PA治疗引进上海虹口，并开始救治急性发病的脑梗死患者，并积极在国内各大城市巡讲推广。
年，欧洲的研究把rt-PA治疗时间窗提升到4.5小时。
年，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》分别对3小时内、4.5小时内的rt-PA治疗进行细化推荐。
年，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会的正式权威发布《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》。
二、哪些脑梗死患者可以应用rt-PA？
时间就是大脑！对于急性脑梗死（大血管性）患者而言，每分钟血管的堵塞，都意味着将近万脑细胞的死亡。在有限的时间内，争分夺秒给予rt-PA静脉溶栓治疗，才是当前最佳的救治方案！
非常不幸的是：在中国，超过90%的脑梗死患者因为不能被及时识别、家属不理解、医院缺乏救治药物而被延误、甚至失去这样的静脉溶栓救治机会，最终留下不可逆转、拖累一家人的肢体残疾和认知功能障碍！
非常庆幸的是：在国家卫生健康委脑卒医院和各级卒中中心，适合静脉溶栓治疗的患者从“进入急诊”到“接受治疗”的时间，最短已经可以控制在10分钟以内，最长的也要求在60分钟以内（神经科医疗质量控制要求），有效地保证了急性缺血性脑中风患者得到最佳的急性期救治。
rt-PA静脉溶栓治疗，最挑剔是时间！参考相关权威文献及《药物使用说明书》，列出rt-PA相关的使用标准：
1.适应证
⑴有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；
⑵症状出现3小时以内；
⑶年龄≥18岁；
⑷患者或家属签署知情同意书。
2.禁忌证
⑴近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；
⑵可疑蛛网膜下腔出血；
⑶近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
⑷既往有颅内出血；
⑸颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；
⑹近期有颅内或椎管内手术；
⑺血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg；
⑻活动性内出血；
⑼急性出血倾向，包括血小板计数低于×/L或其他情况；
⑽48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限）；
⑾已口服抗凝药者INR1.7或PT＞15秒；
⑿目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT;TT或恰当的Xa因子活性测定等)；
⒀血糖2.7mmol/L；
⒁CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球）。
3.相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：
⑴轻型卒中或症状快速改善的卒中（3小时内）；
⑵妊娠（3小时内）；
⑶痫性发作后出现的神经功能损害症状（3小时内）；
⑷近2周内有大型外科手术或严重外伤（3小时内）；
⑸近3周内有胃肠或泌尿系统出血（3小时内）；
⑹近3个月内有心肌梗死史（3小时内）；
⑺年龄＞80岁（4.5小时内）；
⑻严重卒中(NIHSS评分＞25分）（4.5小时内）；
⑼口服抗凝药(不考虑INR水平）（4.5小时内）；
⑽有糖尿病和缺血性卒中病史（4.5小时内）。
参考文献：
1.国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
2.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》
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