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胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）疗效好且围术期不良事件发生率低，已成为治疗胸主动脉病变最常用的方法之一。但当病变累及主动脉弓，涉及弓上分支动脉重建时，单纯TEVAR手术则难以胜任，需使用辅助术式重建弓上分支血管［1］。常用的技术包括杂交手术、平行支架技术、开窗及分支支架技术等。相比杂交手术，全腔内修复手术时间更短，围术期并发症更少，因此适合一般情况较差及高龄患者。本文回顾分析近12年本中心接受腔内治疗的主动脉弓部病变患者的临床资料，并报告如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年8月医院血管外科接受弓上分支动脉重建的例主动脉弓病变患者的临床资料。其中男性例（87.4%），女性16例（12.6%）；年龄（59.0±13.2）岁（范围：33~94岁）。包括StanfordB型夹层43例，弓部穿透性溃疡25例，弓部动脉瘤25例，弓部慢性夹层动脉瘤9例，逆撕StanfordA型夹层9例，弓部假性动脉瘤2例及弓部壁间血肿2例。患者中，78例（61.4%）出现胸背部疼痛或不适，14例（10.3%）出现咯血、胸闷或头晕等其他临床症状，36例（28.3%）无明显临床表现。合并高血压98例，糖尿病19例，冠心病10例，脑血管疾病7例，肾功能不全6例。63例（49.6%）有吸烟史，其中既往吸烟史6例，入院仍有吸烟者57例。
二、治疗方法
（一）术前评估
患者术前均接受CTA检查明确诊断，对累及主动脉弓部病变的位置、范围以及相应弓上分支动脉受累情况进行评估。根据影像学检查结果初步制定手术方案。应用彩色多普勒超声评估入路血管直径及血管条件，包括股动脉、髂动脉、肱动脉及颈总动脉等。所有病例在手术开始前行主动脉全程造影进一步评估弓部、分支病变以及降主动脉情况，同时明确大脑willis环及椎动脉通畅情况。
（二）手术方法
患者取平卧位，麻醉后常规消毒铺巾腹股沟区，根据病变累及分支动脉，将消毒区域扩大至肱动脉和（或）颈动脉范围。通过股动脉入路植入胸主动脉覆膜支架覆盖主动脉弓部病变段，对于远端主动脉直径与近端差异过大的病例，于胸主动脉远端植入限制性支架，以避免出现支架源性的新发破口。根据术前制定方式，选择分支动脉重建方式。
1.烟囱技术：根据所需重建分支动脉决定烟囱支架植入入路。使用入路包括肱动脉或颈总动脉。烟囱支架选择覆膜支架、自膨式裸支架或球扩支架，烟囱支架前缘通常超过覆膜前缘5~10mm（图1A、1B）。
2.开窗技术：对于原位开窗病例，先于所需重建动脉内预留导丝，植入主体支架后，通过预留导丝使用激光或针刺球囊等装置开窗。
对于体外开窗病例，根据术前影像学检查结果设计开窗位置，体外释放部分支架后于覆膜部开窗，并在开窗处周围缝制导丝头或弹簧圈头等显影物作为标记。对于此类病例，主体支架释放前需在所重建动脉中预留导丝，以作为开窗失败时的补救措施（图1C~1H）。
3.分支技术：使用Castor分支支架的病例，使用股动脉及左肱动脉作为入路，按支架说明书推荐方式植入支架（图1I~1J）。
三、随访方法
术后1、3、6及12个月及此后每年进行门诊随访或电话随访。随访内容包括CTA检查，有无相关并发症。随访终点为患者发生死亡或失访。
四、统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用-x±s表示；不符合正态分布的计量资料用M（Q1,Q3）表示；计数资料以例（%）表示。用Kaplan-Meier法计算累积生存率、内漏发生率及二次干预率。定义P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、手术结果
所有手术均为在全麻下进行的择期手术。手术时间（.7±89.5）min（范围40.0~min），失血量（92.3±.2）ml（范围10.0~ml）。术中于主动脉弓部植入胸主动脉覆膜支架枚，其中77枚为直筒型支架，50枚为锥形支架。根据Shimaru主动脉锚定区分区法［2］，覆膜支架近端定位于Z0区5例，Z1区26例，Z2区96例。支架近端直径26~46mm，远端直径22~46mm，长度~mm。共涉及条弓上分支动脉重建，分支动脉重建除使用Castor一体式分支支架（上海微创公司）或唯强内分支支架（杭州唯强公司）病例外，其余病例重建弓上分支动脉共使用支架枚，包括覆膜支架（62枚，54.9%）、自膨式裸支架（35枚，31.0%）及球扩式裸支架（16枚，14.2%）。25例患者于远端降主动脉植入限制性支架，包括限制性裸支架19枚，限制性覆膜支架6枚。具体手术方式见表2。
所有手术均获得成功，技术成功率%，无病例需中转开放手术。术后即时造影存在内漏23例，包括Ⅰ型内漏21例，Ⅱ型内漏2例。
二、围术期结果
术后ICU监护43例，ICU时间（46.5±56.8）h（范围：7.0~.0h）。围术期并发症19例，包括呼吸系统并发症8例，心脏并发症3例，多器官功能衰竭2例，入路闭塞2例，感染性休克1例，动脉瘤破裂1例，新发内漏1例，内脏动脉出血1例。围术期死亡5例，其中多器官功能衰竭2例，动脉瘤破裂失血性休克1例，心衰或室颤2例。围术期二次干预5例，其中入路相关2例，内漏栓塞1例动脉瘤破裂腔内修复1例，内脏动脉出血栓塞1例。术后住院时间（8.9±6.7）d（范围：1~48d）。
三、随访结果
除围术期死亡的5例患者外，例出院，例获得随访。中位随访时间30个月（11，53）。随访期全因死亡17例，其中主动脉原发疾病相关死亡3例。Kaplan-Meier生存分析显示，1、3、5及10年累积生存率分别为（94.9±2.2）%、（87.2±4.2）%、（68.5±7.1）%和（61.7±9.1）%（图2）；1年内漏发生率（14.6±3.6）%，此后到8年内漏发生率为（17.6±4.0）%，10年内漏发生率（33.9±15.1）%（图3）。1年累积二次干预率为（2.1±1.5）%，10年累积二次干预率（21.7±17.6）%。弓上单分支动脉重建与双分支动脉重建相比，两者内漏发生率差异无统计学意义，但单分支重建远期生存率高于双分支重建患者（P=0.01，图4）。
对于左锁骨下动脉重建的病例，36个月结果显示，烟囱、开窗及分支支架内漏发生率分别为（22.0±7.4）%、（8.3±8.0）%和（4.2±4.1）%，开窗及分支支架与烟囱支架技术相比，内漏发生率差异具有统计学意义（P=0.03，图5）。
讨论
TEVAR是治疗胸主动脉病变的重要微创方法，该术式技术成功率高，围术期并发症风险低，尤其适用于年龄较大，一般情况较差的患者［3］。但是TEVAR要求病变近端或远端至少有15mm以上的正常动脉作为锚定区，因此当病变位于主动脉弓时，需对弓上分支动脉进行重建。长期以来，主动脉弓部病变曾一直是TEVAR的禁区，这类病变最早依赖于开放手术，但开放手术要求在深低温体外循环下进行，创伤大，即便是技术成熟的今天，主动脉弓病变开放手术的围术期死亡率、卒中发生率和肾功能不全率仍高达12%、8%和9%［4］。年Buth等［5］首次报道了杂交手术治疗累及弓上分支的主动脉弓部疾病，并获得成功。但从近几年的系统性回顾来看，即便是杂交的方式，仍有较高的围术期死亡率（0%~11%）和并发症发生率（5%~11%）［6-7］。
因此，全腔内修复成为了无法耐受开放手术和杂交手术患者的选择，而且随着技术的成功和普及，越来越多的全腔内技术也被广泛应用并取得了理想的临床效果，包括平行支架技术（烟囱技术、潜望镜技术等）、体外开窗技术、原位开窗技术、分支支架技术等。
平行支架技术是最早开展的手术方式，也是本研究中使用最多的弓上分支重建方式。简单来说，该术式在主动脉与腔内移植物之间放置了一条重建分支血管的裸支架或覆膜支架，因此技术相对简单，且所需材料易于获得，无需特殊定制。但是因为烟囱支架与主体支架间存在缝隙且支架与支架间的相互挤压，平行支架技术远期效果并不如其他技术理想。在使用了烟囱技术的主动脉弓部病变，其远期一期内漏发生率达10.5%~26.9%，这一数值与本研究的数据相近［8-9］。不过，即便烟囱技术内漏发生风险看似很高，但本研究随访结果显示本组大部分的内漏量并不大，多数在随访期间可以自行消失。而从一项欧洲的研究来看，其内漏发生率高达10.5%，其中仅有一半（5.2%）需要再干预［9］。此外，从本研究数据来看，接受弓上单分支动脉重建的患者较双分支重建患者的远期生存率更高，从文献结果来看，三烟囱植入患者也比双烟囱支架植入患者有更高的内漏、支架移位及支架闭塞等并发症发生率［10］。因此，对于弓上平行支架植入患者可以通过限制烟囱使用量来减少不良事件发生，在分支支架无法及时获得的情况下，平行支架技术仍是很好的替代治疗方式。
开窗技术是另一种重建弓上分支的方式，包括原位开窗和体外预开窗。原位开窗先将覆膜支架植入血管后，通过激光或针刺的方式破膜，从而恢复分支血管血流。而体外预开窗则是先在体外部分释放支架，将需保留分支处的覆膜移除，随后再将改装后的覆膜支架植入人体。原位开窗技术最早由McWilliams等［11］在4年首次报道。从一项小宗回顾性研究数据来看，原位开窗成功技术成功率高达96%，无围术期重大不良事件发生，Ⅱ型和Ⅳ型内漏分别为6%和12%，且在随访期间全部消失，随访期二次干预率为4%［12］。但目前对于开窗技术，缺乏大宗的临床研究，因此其远期效果仍需要更多的文献支持［13］。
无论是平行支架技术亦或是开窗技术，均被称为“应急的选择”（“Bailout”options），对于弓上分支的全腔内重建，最为理想的方式仍是分支支架技术［14］。虽然目前商品化的分支支架较少，但相关技术正在快速发展。从本研究中来看，近几年开始对于左锁骨下动脉的主要重建方式变为了Castor分支支架，且从随访数据来看，其远期内漏发生率远低于烟囱支架及开窗技术［15-16］。Castor分支支架多中心临床研究表明，其技术成功率为97%，内漏发生率为5%，61个月的中位随访期内，1年死亡率为5%，6年为7%，随访期分支支架一期通畅率93%［15］。除一体式分支支架外，本次研究中还纳入了1例内嵌式分支的病例。与外分支支架相比，内嵌式分支支架的优点包括锚定区更短，调整时更灵活，与桥接支架重叠更长等，因此对于某些解剖限制无法进行外分支支架治疗的患者，内嵌式分支支架是一个很好的选择［17］。内嵌式分支支架已被广泛用于弓上分支重建，并且初步取得了较好的疗效，但绝大多数的报道使用医生自制内分支支架，因此其结果与重建分支数量、医生操作经验密切相关，目前其结果尚缺乏更有力的证据支持［18-20］。
综上所述，对于无法耐受开放或杂交手术的主动脉弓部病变，全腔内治疗主动脉弓部病变安全有效，尤其对于仅累及单条弓上分支的患者。在重建方法中，分支支架效果好，不良事件发生少，但该技术受解剖条件影响大，在无法使用的情况下，烟囱技术或开窗技术也可作为安全有效的补充治疗方式。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明汪睿：实施研究、采集数据、分析数据、论文撰写；常光其：设计试验、实施研究、文章审阅、获取研究经费、支持工作；姚陈、胡作军：手术主要操作者、文章审阅、获取研究经费、支持工作；王冕、李梓伦、武日东：手术主要操作者、文章审阅；王斯文：手术主要操作者、实施研究、统计分析；秦原森：设计试验、统计分析；崔进：设计试验、采集数据、分析解释数据、统计分析。
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