本文作者：范志伟，医院急诊医生魏倩/hui个小时前，老张开始肚子痛、拉肚子。他蹲在马桶上，心中嘀咕着：“现在的身体怎么这么差，刚吃了点西瓜，就开始拉肚子？”下夜班后的老张，因为口渴难耐，便吃了一些冰箱中的西瓜。吃起来口感不错，但没有想到西瓜还没有消化掉，自己便开始要肚子痛拉肚子了。腹部传来一阵阵绞痛，老张并没有解出多少大便，疼痛却已经让他滴下了斗大汗珠。平日里，老张的身体一直很好，甚至连感冒也没有发生过，更不用说吃药输液了。但，这一次却不一样。反复几次腹泻之后，45岁的老张甚至开始觉得两腿发软、头晕眼花了。“要不是她非要让我去看病，我根本不会看医生，不就是拉肚子吗，吃点药，喝两天稀饭就好了。”医院后，还在狡辩着自己的身体有多么强壮。妻子眼看老张已经出现了体力不支的症状，便强烈要求老张去看了病。个小时前，老张来到了一家私人诊所。之所以选择私人诊所，是因为诊所就在小区附近，医院内的流程始终不耐烦。像诊所医生描述了自己的病情，老张很快便被安排了输液。诊所里使用的药物虽然都是基层常规用药，但对急性胃肠炎应该是有一些效果的。在经历了将近两个半小时的输液之后，老张便感觉症状缓解了。不仅没有了腹痛的症状，而且头晕乏力的症状也已经明显缓解。“当时感觉好多了，我们就回家了。”老张的妻子始终陪同在老张左右。夫妻两人回到家中后，又熬上了一锅小米粥，便躺在家中休息。没想到老张依旧感到腹部不适，并且总感觉自己心跳加快。“我不会死吧？电视上经常说拉肚子也可以导致死亡的。”老张开始有些担心自己起来。他说的不错，有时候腹泻是确实可以导致死亡。但，大部分只看见了文字的表面意思，却没有理解其中真正的道理。腹泻导致死亡包含了几层意思：一是有一部分急性心肌梗死病人首发症状是胃肠道症状，因为被误诊为胃肠炎而耽误致死。二是有一部高危人群因为大量腹泻而出现电解质紊乱，诱发恶性心律失常最终导致死亡；三是有一些近期有过腹泻症状的病人会因为急性爆发型病毒性心肌炎而致死；四是有患者会因为严重感染、浓毒性休克等死亡。个小时前，老张依旧在腹痛。不仅腹痛，并且头晕乏力的症状再次出现。医院，向医生描述了自己的病史：食用冰西瓜后阵发性腹痛伴腹泻，头昏乏力，诊所输液后无明显效果。医生接诊后进行了体格检查，除了肠鸣音亢进和中腹部稍有压痛之外，似乎并没有明显异常。心电图心率次/分，血糖没有问题，体温在正常范围之内。表面上老张并无大碍，腹痛腹泻状态的病人心率稍快一些也完全可以解释。但是，老张的血压同时偏低，双上肢都在80/55mmHg左右。低血压如何解释？导致低血压的原因除了胃肠道感染和腹泻体液丢失之外，还会不会有其它原因？“大便颜色怎么样？”医生考虑到老张会不会存在消化道出血的可能。毕竟有很多病人总是将大便次数增多误作为腹泻，甚至解完大便后根本没有注意观察。大便常规检查没有问题，电解质检查基本正常，心肌酶谱检查完全正常，大便检查并未发现隐血，只有血细胞检查提示着存在感染。“你确定解出来的是稀水样大便吗？”接诊医生再三确认了这一关键性问题。老张在拒绝了近一步腹部超声检查后给出了肯定答案：“没错，是水一样的大便。诊所的药太普通了，你给我用点好药吧。我明天还要上班呢！”再次输液后，老张腹痛、腹泻、头晕、乏力的症状明显缓解。输液结束后，医院。个小时前，妻子搀扶着老张来到了急诊室。看着步态缓慢的两人，我下意识考虑到：“这会不会是一个急性脑卒中病人？”毕竟只有出现肢体偏瘫或乏力的病人才会由家属这样搀扶着缓慢前行。有些面色惨白的老张却摆了摆手，甚至有些不耐烦的说：“我就是要来做一个CT检查的。”“什么问题，要做CT？”因为对老张的病情一无所知，所以我必须要搞清楚，而不能轻易的病人要求做什么检查就开什么检查。老张不停的抚摸着自己的肚子：“挂了两次药水了，只管一会儿作用。现在还是又痛又拉，肯定有什么问题，医生你给我好好检查检查吧！”安排老张躺在了诊疗病床上，我要进行体格检查，最起码我要看看有没有出现腹膜炎体征。毕竟有太多这样的病人出现在急诊室里了，比如消化道穿孔、急性阑尾炎穿孔等等。此刻的老张腹部并没有肌紧张，但中上腹部，尤其是左上腹存在明显的压痛。最要命的是，老张已经处于了严重的休克状态，上肢血压最低仅有65/40mmHg。面对一位已经按照急性胃肠炎症状输液两次无效的中年男性病人，病人没有发热、呕吐、呕血、咯血、便血、黑便，不仅存在起初阵发性上腹痛，接着持续性上腹痛，心率加快，血压下降，肢体冰冷，头晕乏力明显，又该要如何考虑？会不会是依旧要考虑心源性问题？因为患者起初的心电图和心肌酶谱检查有可能尚在时间窗之内，并没有反映出病人正真的状况。会不会是其它腹腔脏器的问题，比如胆囊、胰腺等？因为患者起初腹痛症状不明显，而且有着明显水样便的症状，同时没有行腹腔影像学检查，会不会存在漏诊可能。会不会依旧是消化道系统问题？虽然患者没有明显呕血、便血、黑便等情况，但同样不能排除消化道出血的存在，毕竟患者发病不过十几个小时，万一患者消化道正在发生着慢性失血呢？以上这些都必须要考虑在内，甚至还要考虑外伤性疾病。事实上，当我发现患者休克之外，便已经询问过病人有没有外伤病史，病人坚定的给出了答案：“我下班后回到家就是吃了两块西瓜，什么事情也没有做，医院什么地方也没有去。”“前几天呢？有没有可能受伤，包括打篮球、踢足球等剧烈运动？”病人依旧给了否定答案：“我天天上班，哪有时间去玩！”说着话，意外发生了！正在输液，还没有来得及去做CT检查的病人病情突然迅速变化了，心率很快增加到次/分，血压快速下降到了56/35mmHg!突如其来的变化完全让人措手不及，但有一点却是可以肯定的了：导致病人病情如此危重的原因肯定不是寻常的急性胃肠炎。立刻加大对已经出现神志淡漠的老张输液速度，联系CT室做好检查准备。分钟前，老张突然加重的病情让所有人措手不及。老张的妻子开始慌乱的哭泣起来：“就是拉肚子，怎么会这么严重，医生怎么办啊，怎么办啊”快速补液后，老张的血压得以提升。下一步便是争分夺秒完善能够完善的检查，比如腹部影像学检查、血液学检查等等。果然，不仅血液学检查提示老张已经存在了明显的贫血，血色素87g/l，而且影像学检查高度考虑老张存在脾破裂！明明没有外伤，怎么会有脾破裂？再次询问老张和他的妻子，却依旧只得到了否定的答案。老张自己甚至还在怀疑：“我怎么会脾破裂？”但是，面对从自己腹腔中抽出的不凝血，老张却又不得不面对现实了。不管怎么样，脾破裂都是非常危急的，稍有耽搁便有可能致命。分钟前，手术室通知可以手术了。在准备送入手术室之前，老张终于想起了一条重要的信息：“我在厕所里拉肚子太厉害了，有点头晕乏力，差一点摔了一跤，但没有摔倒，只是肚子撞在了板凳上，当时没有什么感觉。”听见老张的话后，我和外科医生相视一笑：终于找到了答案！事实上，脾脏是一个很脆弱的器官，在外力作用下很容易出现破裂。抛去那些车祸、高空坠落伤的患者之外，我甚至见过老人撞树撞到脾破裂的病人，年轻情侣之间打闹导致脾破裂的情况等。后来，老张得救了。但是，我们却不得不要思考了：虽然病人确实存在急性胃肠炎症状，但为何直到最后才考虑到合并外伤的可能？急性胃肠炎症状的病人就一定会有血压下降、心率增快吗？我们有多少次接诊病人没有去仔细甄别病人所谓的拉肚子到底是不是真的腹泻？实际生活中，老张不止有一个。他给我们带来的教训便是：不要轻视任何一种我们常见的疾病，不要忽略任何一个有可能影响病情的细节。要保证生命的健康，并不是一件容易的事情。就如同战战兢兢的我们，要想看好每一个病人同样也不容易一样。本文据
