利尿剂作为心衰治疗中控制体液潴留的重要药物，临床应用广泛，如何规范用药很关键。本周「疾病诊疗」就通过一个病例给大家梳理一下～
作者
郑杰、马晓民（丁香园账号：领悟心语）等
01
心衰诊断明确，给予利尿剂治疗
患者，女，67岁，反复咳嗽、咳喘以及气短20余年，近4年来患者出现劳累后心悸、气短及双下肢水肿。既往无血液病史以及药物过敏史。入院后对患者进行利尿以及抗感染治疗，患者病情缓解。但1周后患者咳嗽并气短症状明显加重，面部以及双下肢出现了严重浮肿，少尿并伴有明显的腹水。查体：P94次/分，R21次/分，BP/mmHg，颜面以及口唇部发绀和浮肿明显。颈静脉怒张明显，肺气肿征（+），剑突下心尖搏动明显。心律齐，P2A2，三尖瓣区可闻及2级收缩期杂音。肝脏质地中等硬度，存在触痛，肝颈回流征阳性，脾未及。移动性浊音阳性，双下肢浮肿。辅助检查：凝血四项、血常规以及血小板正常，肝功能正常，乙肝两对半均正常。B超显示：肝肋14cm，剑下9cm，脾厚度4.6cm，肝脾回声均匀。入院诊断：肺心病，心衰，心源性肝硬化。予患者吸氧、抗感染等治疗并大量呋塞米静脉应用控制心衰。
02
血小板骤降，抢救无效死亡
住院62天时患者手背部出现部分瘀斑。血常规示血小板46x10?/L，给予患者2个单位的血小板输注，3天后复查血小板36x10?/L，血红蛋白g/L，红细胞6.0x1012/L，白细胞为4.9x10?/L，网织红细胞计数为0.。经过患者本人同意后，进行骨髓穿刺。结果示：骨髓增生明显活跃，红系增生比较明显，成熟红细胞未见异常，全片血小板显著减少。骨穿第二天，患者呕血约mL，考虑消化道出血，立即予6个单位的血小板以及激素综合治疗，2天后，血小板降至27x/L，腹胀、黑便明显，抢救无效死亡。
03
死因分析：利尿剂竟是罪魁祸首？
利尿剂是一把双刃剑，在改善心衰的同时也会出现一些副作用。比如乏力、低钾血症、头晕、头痛等。有极少的患者可出现过敏反应包括皮疹、间质性肾炎，也可造成肝功能损害、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，出现纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肌肉强直等。当利尿剂大剂量或长期应用时，可能会发生上述情况。同时在本例的治疗中过于注重心衰的控制，没能够对患者因反复右心衰造成的肝硬化进行足够的营养支持，加速了自身血小板的破坏。
04
心衰治疗：利尿剂如何规范应用？
利尿剂可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂。
?噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为主，从小剂量开始，多与保钾类利尿剂联用；
?袢利尿剂以呋塞米为主，属于强效利尿剂，排钠排钾，对轻度心衰患者可从小剂量开始逐渐增加，若属于重度心衰，可给予较大剂量应用；
?保钾利尿剂通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾的作用，但利尿作用相对较弱，一般与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用。
01.常规用法用量
呋塞米口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。
1）口服
一般从20mg开始（1～2次/d），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达mg/d，不过一般在此之前都换成静脉的了。
2）肌注
很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。
3）静推推注
起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般1个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。
单次剂量不超过mg。静脉注射时不超过4mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。
4）持续静滴或泵入
在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时（如在单次静推mg利尿效果不佳时）应考虑换成持续静脉用药了。
先静推40mg负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以10～40mg/h持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量静推效果要好。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即应以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。02.5个小技巧提高利尿效果
1）呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米
两药交替的途径主要为口服和静推。托拉塞米的起始剂量也是10～20mg，单次静推剂量可达mg，一般不超mg（泵入用法：20mg负荷，继以2～20mg/h）。
2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用
3）注意血钠水平
明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿（需考虑和随时评估利尿效果，若补钠后还是无尿，会加重心衰）。
4）补充白蛋白
需注意在心衰患者中补白蛋白应慎重，要严格把握适应证和禁忌证。
5）应用增加肾血流的药物
如短期应用小剂量的多巴胺～μg/min，但需注意避免同管输注。
知识拓展
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