病例学习丨只是溃疡性结肠炎的又一次爆发 [复制链接]

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只是溃疡性结肠炎的又一次爆发？

文献来源:Gastroenterology.Jun;(8):E11-E12

病例报告：

一名73岁的女性患者，因为短期内便血、腹泻和腹痛加剧而入院治疗。

患者有30年的远端溃疡性结肠炎（UC）病史，之前的疾病表现较温和，没有使用过糖皮质激素，没有过住院，也没有定期服用药物维持治疗。

在本次疾病发作两个月，患者由于小肠胃肠间质瘤（GIST）接受了手术切除，病理结果显示KIT外显子11突变呈阳性。

术后接受正电子发射断层扫描（PET）扫描显示，没有氟脱氧葡萄糖残存病变。

患者在此次症状发作前4天，开始接受酪氨酸激酶抑制剂（Imatinib,伊马替尼）mg/d的辅助治疗。

入院时患者无发热，无心动过速，但存在腹部弥漫性压痛，C反应蛋白升高至66mg/L。

CT扫描显示广泛的结肠炎，经乙状结肠镜检查证实，其组织病理学特征符合活动性溃疡性结肠炎。

粪便培养结果显示，细菌病原体呈阴性。

该患者接受静脉注射氢化可的松治疗没有应答，使用环孢素进行挽救治疗，同时停用伊马替尼。

之后患者症状消失，三个月后重复进行乙状结肠镜检查，显示结肠炎有所改善。

患者停止使用环孢霉素，开始硫唑嘌呤维持治疗但不耐受。开始口服5-氨基水杨酸，并保持良好状态。患者重新接受低剂量（mg/d）伊马替尼治疗。

不久，患者再次出现血便、腹泻和腹痛。粪钙卫蛋白水平mg/g。

结肠镜检查结果显示，右半结肠斑块状结肠炎，左半结肠至脾曲弥漫性结肠炎（图A）。

患者再次接受了PET扫描检查.....

问题：这例患者应该考虑什么诊断？后续如何治疗？

答案：伊马替尼引起的结肠炎

PET扫描显示直肠，乙状结肠和降结肠的氟脱氧葡萄糖呈弥漫性增加，与活动性结肠炎一致（图B，箭头）

左半结肠的影像特征与转移性胃肠间质瘤（GIST）一致（图C，箭头）。

该患者使用伊马替尼治疗与结肠炎发作之间，存在明显且反复的时间关联。因此应考虑诊断伊马替尼引起的结肠炎。

在这种极具挑战的情况下，伊马替尼对转移性胃肠间质瘤（GIST）的治疗至关重要，需要持续使用。

于是开始接受抗-整合素药物维得利珠单抗（Vedolizumab）治疗结肠炎。但尽管如此，重新使用伊马替尼后，患者的结肠炎再次发作。

小肠磁共振成像扫描显示，患者没有小肠发炎的迹象。

经过多学科团队深入的讨论并咨询患者意见，患者最终接受了全结肠切除回肠造口术，这样可以重新使用全剂量的伊马替尼治疗。

结肠切除手术标本的组织病理学评估结果显示，左半结肠病变符合典型的溃疡性结肠炎（图D，白色箭头），但右半结肠出现裂隙和肉芽肿样的斑块变化（图D，黑色箭头），与伊马替尼诱发的结肠炎一致。

因此，认定伊马替尼是导致结肠炎的主要原因，同时加剧了先前存在的溃疡性结肠炎。

在手术之后，患者接受标准剂量mg/每天的伊马替尼，并耐受。PET扫描显示伊马替尼完全抑制了患者的转移性肿瘤疾病。

伊马替尼是第一代口服酪氨酸激酶抑制剂，靶向激酶BCR-ABL，KIT和PDGFRA。

这一药物的出现改变了慢性骨髓性白血病的治疗，同时对于KIT突变的胃肠间质瘤（GIST）有较好的治疗效果。

此外，伊马替尼还可以用于治疗Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）和系统性肥大细胞增多症。

结肠炎是伊马替尼的罕见不良反应，这例患者是首次公开报道的伊马替尼诱发的结肠炎病例。一种酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼也报道过结肠炎的病例。

据推测，结肠炎可能是由于酪氨酸激酶抑制剂对免疫调节激酶的脱靶作用导致，从而导致异常的免疫反应。

这种解释是合理的，最近有研究显示，伊马替尼确实存在一定程度的脱靶效应。

这一病例提示伊马替尼存在结肠炎相关的罕见风险，又提出了一种非常挑战的治疗难题。

该患者为了能耐受一种挽救生命的治疗，使之前的轻度结肠炎爆发而不得不接受结肠切除和造口的大手术。

（本文仅供个人学习）