我院神经内科从年10月起采用规范化肠内营养管理对45例卒中患者进行护理，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我科年4月至9月住院的45例患者为对照组，其中男22例，女23例；平均年龄（67.6±8.4）岁；洼田饮水试验评分（3.51±0.09）分；营养风险筛查（NRS）评分（3.80±0.56）分。选取我科年10月至年3月住院患者45例为观察组，其中男20例，女25例；平均年龄（66.7±7.6）岁；洼田饮水试验评分（4.81±0.56）分；NR评分（4.00±0.14）分。两组性别、年龄等具有可比性。
纳入标准：1)神经内科普通病房收治的急性（7d内）脑损伤伴吞咽障碍和或有营养风险的患者；2）脑损伤包括脑梗死、脑出血，并经电子计算机断层扫描CT/磁共振成像（MR）证实3）年龄55、80岁，非机械通气患者。排除标准：1)发病前已发生肺炎2）意识昏迷者；3）生命体征明显不平稳；4）胃肠功能明显不正常：频繁呕吐或腹泻，急性完全性或不完全性肠梗阻。
1.2方法
对照组采用鼻饲管护理常规：
1)患者入院后遵医嘱予留置胃管，鼻饲管置入长度为发际至剑突，胶布固定胃管。
2）喂食前先摇高床头30~45°。
3）用50mL一次性注射针筒喂食，开始先少量再酌情增加到mL，但不可mL，每次喂食间隔2h以上，喂食前回抽胃管以明确是否有食物潴留，若没有方可进行喂食，若mL，应暂停喂食，喂食前后用20温开水冲管。
4）喂食后半小时内半卧位避免进行各项操作。
观察组采用规范化肠内营养管理方案。首先，由科主任组织科室医生护士组成营养管理研究小组，其成员包括主任医师1名，主治医师2名，主管护师1名，工作5年以上护师4名，组织营养管理小组成员进行规范化肠内营养管理概念、管理方式、流程等方面的系统培训和学习。参照版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》，制定出营养管理方案。具体如下：
1)吞咽功能筛查：吞咽筛查管理小组对所有卒中患者入院6h内采用洼田饮水试验初步筛查患者的吞咽功能情况，当评估≥3级时，应尽早予肠内营养支持，保证营养。
2）营养风险筛查：所有卒中患者在入院时、住院期间每周采用NRS-进行营养风险筛查和再筛查。NRS-总分≥3分，表示患者有营养不良或存有营养不良的风险，应及早给予营养支持。
3）营养开始时间入院后24h内给予肠内营养支持。
4）营养途径选择：根据以上评估结果，遵医嘱予以留置鼻饲管。鼻胃管置管深度：从发际到剑突的距离再加5、7cm，其位置的判定要由两人通过3种方法共同判定。
5）营养配方选择和能量供给目标：根据患者胃肠道消化吸收功能情况及病情，选择合适的营养配方，应用公式法计算出能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。
6）营养输注方式：①使用肠内营养输注系统持续加温密闭式输注；②没有严格禁忌的患者，鼻饲时床头抬高30~45°。③输注速度由慢到快，初始速度为20、50mL/h，逐渐增加至60、80mL/h，输注量由少到多，输注浓度不宜过高：肠内营养液渗透压低于mosm/L。④每4h监测胃内残留量，残留量mL时减慢输注速度或暂停肠内营养，必要时，遵医嘱予促消化药。⑤管道维护：每4h用20、30mL温开水脉冲式冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20、30ml温开水脉冲式冲洗管道。
7）营养支持监测：①严密观察病情、记录24h出入量，保证患者摄入充足的水分；②动态血糖监测肠内营养初期，q1h监测血糖，此后q2h监测，稳定后q4h测血糖，血糖正常者，每周测血糖1、3次，血糖控制在7.8、10.0mmoI/L；③每周监测血脂、血红蛋白、血清白蛋白等指标变化；④监测胃潴留及其他胃肠道并发症；⑤采用专用鼻贴蝶形固定鼻胃管，q4h检查胃管插入长度，严防导管脱出。
8）营养支持调整和营养支持停止评估：及时评估患者的营养状况、吞咽功能等，根据患者病情及营养监测指标及时调整肠内营养方案。当洼田饮水试验≤2分，给予停止肠内营养。
观察指标：根据SPA诊断标准，观察两组患者住院期间SAP的发生率、住院时间、住院费用及实验室营养指标，并进行比较。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0软件分析。计量资料采用，检验进行比较.计数资料采用检验进行比较。p0.05为差异有统计学意义。
2、结果
与对照组对比，观察组患者在住院期间经过规范化肠内营养管理方案的干预后，住院时间、住院费用及SAP发生率均有明显的下降，实验室指标有明显的升高，且差异有统计学意义（P0.05，表1）。
3、讨论
营养风险筛查和营养评估是识别患者营养问题、判断是否需要进行营养干预的基础。。应常规对卒中患者进行正确的营养风险筛查和营养评估，及时发现有营养不良风险的患者，为医生及时开具合理的饮食医嘱和是否需要及制订个体化的营养支持方案提供可靠的依据。目前尚无足够证据来确定卒中后营养支持的适宜时机，美国肠内肠外营养协会（ESPEN）指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24h内）给予肠内营养。
规范化肠内营养管理可预防或减少SAP的发生，促进康复。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%、38%，早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低致死性并发症。所以应对所有卒中患者进行常规的吞咽功能评估，及早发现有误吸危险的患者，对洼田饮水实验≥3级者，应尽早给予肠内营养支持。对于因昏迷、吞咽障碍不能经口进食的患者，应予以管饲喂养。鼻胃管插入长度为往常的发际到剑突再加5、7cm，进食时，病情允许的患者床头抬高30°一45°，可能有效防止消化道反流引起误吸而导致SAP；并采用持续恒温肠内营养支持，消除了往常采用定时定量针筒推注造成短时间内胃肠渗透压升高，容易引起腹胀、误吸等问题，且能维持肠道正常的屏障功能，这对患者的治疗极为重要，同时也可大大减少护理工作量。因此，在肠内营养过程中，采取规范化的管理，可有效保证肠内营养的顺利进行，促进脑卒中的康复，减少并发症的发生。
规范化肠内营养管理规范了营养管理流程，减少住院费用和住院时间。本文结果显示，与对照组对比，观察组间也有明显的减少，针对此结果进行了原因分析：实施规范化肠内营养管理后，健全了营养管理流程，形成一套规范的营养管理流程，有效降低脑卒中吞咽癉碍患者发生肺部感染和营养不良的概率，能显著缩短病程、减轻患者家庭及社会负担降低SAP的发生。
规范化肠内营养管理可改善护患关系，将更优化的护理方案应用于脑卒中患者预防SAP的护理管理中，有效降低了SAP的发生，医院服务质量，营造和谐的护患
原作者：龚火英，杨婧，徐艳
原作者单位：医院内科
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