北京治疗皮肤病好医院 http://pf.39.net/bdfyc/140106/4322698.html邹菊生，男，主任医师，教授，博士生导师，年毕业于上海中医学院医疗系，医院眼科工作，任眼科主任20多年，现任全国中医眼科学会副主任委员、上海市中医药学会常务理事、上海中医眼科学会主任委员。长期从事中医眼科临床医疗及教学、科研工作，率先开展对眼解剖与中医脏腑分属的研究，通过深部望诊搜集辨证资料，运用于临床。近年在温病学说的辨证启迪下对眼病的发生、发展进行辨证分型，在中医眼科方面形成一独特的辨证体系，尤其对角膜病、葡萄膜炎、老年性白内障、青光眼及某些眼底病的治疗在国内享有一定声誉。
1、辨证与辨病。
葡萄膜炎是眼科的一种常见病，其发病原因尚不明确，大部分与感染、免疫等因素相关，部分由外伤、手术损伤所致。
主要临床表现为：患眼红赤、畏光流泪、疼痛、视物模糊。眼部检查可见：患眼睫状体充血或混合充血，房水混浊，角膜后有沉淀物(Kp)，虹膜纹理不清，瞳孔缩小，玻璃体混浊，视网膜水肿等。
本病好发于青壮年，容易复发，由于失治、误治可造成虹膜后粘连，严重者可继发青光眼而最终失明。西医治疗本病除了局部对症采用散瞳治疗外，主要以激素全身及局部治疗，但激素*副作用大，尤其是大剂量使用可造成多脏器损害，而严重危害患者身体健康。
本病中医学属“瞳神紧小”“视瞻昏渺”范畴，其病名首见于《证治准绳·七窍门》。宋代《秘传眼科龙目论》对此类眼疾有详细记载。中医传统辨证认为，急性发作者，以外感风热、湿、热邪或内有肝胆郁热而起，慢性者，由肝肾阴亏，火旺于上，或久病伤阴，邪热未除，或由阴病及阳，脾肾阳虚而来。
邹菊生教授运用中医眼科五轮学说的辨证方法，对眼组织的生理病理进行微观辨证，认为虹膜、睫状体、脉络膜属血管膜的一部分，治疗葡萄膜炎可借鉴治疗血管炎的方法。葡萄膜炎辨证以邪热壅盛，脉络瘀滞为主。热邪灼伤脉络，邪热循肝经上循于目，邪热煎熬神水浑浊，热*耗液，血脉不畅，瘀血阻滞，则水邪内停。将外科治疗血管炎专用方“四妙勇安汤”加减运用于葡萄膜炎治疗，可明显缩短病程、减少复发，取得良好的临床疗效。
2、治则与治法。
“四妙勇安汤”出自清代《验方新编》，原用于外科脱骨疽。本方有清热解*、活血止痛之功。葡萄膜炎即为眼部血管性疾病，而四妙勇安汤用于外科血管栓塞性病变，故有异曲同工之处。也可以根据病因病机及脏腑分属辨证，如在四妙勇安汤基础上加入清泻肝火的龙胆泻肝汤等，治疗中亦应注意随证加减，不能拘泥于纯粹的清热解*，活血化瘀。
对于葡萄膜炎引起的视网膜水肿，目前临床上多采用活血化瘀法为主，水肿确属血瘀，此宗仲景理论之“血不利则为水”，但瘀的发生原因是邪热灼津所致，邪热客於脉络耗灼津液，血稠成瘀。从临床提示，眼底出血用活血祛瘀易致网剥，邹教授认为应慎用活血祛瘀之剂，应以增水行舟之法，疏通脉络之瘀。
治法应以和营清热为主，和营以养阴，生津以祛瘀，清热为斧底抽薪以保津液，且因水为阴邪，佐以温阳利水之品，采用四妙勇安合附桂八味加减，并配合滋补肝肾为养血明目提高视力，取寒温同用之法以达相得益彰之功。
“四妙勇安汤”方中重用银花清热凉血解*为君；玄参性寒软坚，增液活血；当归活血散瘀为臣；甘草和中，且配合银花加强清热解*作用。
治疗葡萄膜炎急性期时用本方增加蒲公英或葛根清阳明胃火，此宗《内经》“白睛赤脉法于阳”之理论，加用土茯苓、野荞麦根等药清热解*、活血通络，龙胆草、淡芩取釜底抽薪，慎防劫阴之虞，见尘埃状Kp应用海风藤、石楠叶祛风治疗，有Tyn(+)加金樱子治疗，玻璃体混浊加昆布、海藻，闪光加紫贝齿。治疗后期可加入葛根升阳散火，并以赤石脂、禹余粮滋润五脏之阴，以达水火相济，阴阳调和之目的。
如有视网膜水肿宜用生*芪、猪茯苓、赤小豆、车前子、白茅根等活血利水。视力低下者，根据“夫神光者，源于命门发于心通于胆，皆火之用事”的理论，取滋补肾阳如附片，仙灵脾之属，正合景岳阴中求阳、阳中求阴之法。
案1：
葛某，女性，25岁。双眼视物模糊一周，伴轻度畏光，流泪。曾有葡萄膜炎病史3年，其间每年发作2次。发病前有关节疼痛史，一周前双眼视物模糊，时感疼痛，畏光，流泪。于年3月30日来我科门诊。
检查：右眼0.4，左眼0.2(戴镜)。双眼无明显充血，角膜后Kp(±)，Tyn(±)，眼底玻璃体混浊，视网膜后局部轻度水肿，*斑中心反光不足，苔薄白，脉细。中医诊断：瞳神紧小，视瞻昏渺(邪热入络，脉络瘀阻)。
西医诊断：双眼全葡萄膜炎。症属邪热入络，灼伤脉络，脉络瘀滞，血利则为水，故治拟和营清肝、利水明目。
治以四妙勇安汤合龙胆泻肝汤加减治疗：金银花12g，玄参12g，生地*12g，当归12g，蒲公英30g，野荞麦根30g，赤小豆12g，土茯苓15g，金樱子12g，*芩9g，龙胆草3g，车前子12g，生甘草6g，葛根12g，猪苓12g，茯苓12g，仙灵脾12g。
上方服用14剂后，患者视物模糊有所好转，但时有口腔溃疡发生。检查：右眼0.8，左眼1.0(戴镜)，Kp(-)，Tyn(-)。双眼底玻璃体轻度混浊，视网膜无水肿，*斑中心反光隐约可见，苔薄，脉细。再拟原法出入：金银花12g，玄参12g，生地*12g，当归12g，蒲公英30g，野荞麦根30g，淡竹叶9g，土茯苓15g，白薇12g，*芩9g，北细辛3g，山栀12g，生甘草6g，猪苓12g，茯苓12g。
上方服用14剂后，患者视物清，口腔溃疡已有好转。检查：双眼视力1.2(戴镜)，双眼底视网膜平伏，*斑中心反光可见。苔薄，脉细。拟和营清肝、滋阴明目为治：生地*12g，当归12g，金银花12g，玄参12g，蒲公英30g，野荞麦根30g，北细辛3g，土茯苓15g，*芩9g，山栀12g，生*芪12g，生草6g，菟丝子12g，白薇12g。
上方连续服用2周，患者诸症皆失，随访至今未复发。
案2：
某女，16岁。数月前左眼因外伤引起视网膜脱离，术后网膜水肿经用西药无效，左眼视力模糊不清。
检查：左眼视力0.05，左眼底网膜水肿，玻璃体混浊，脉细，苔薄。根据眼的脏腑分属理论，认为术后网膜水肿乃属脉络膜反应所致，故采用后葡萄膜炎的治则，证属：邪热入络，气血失和，脉络瘀滞。
治拟：和营清热，温阳利水。方用四妙勇安汤合附桂八味丸加减。基本处方：生熟地各12g，当归12g，玄参12g，银花12g，蒲公英30g，甘草6g，淡芩9g，龙胆草6g，附片6g，仙灵脾12g，金狗脊12g，*芪12g，猪茯苓各12g，杞子12g，制首乌12g。治疗一个月，病情有所好转，左视力为0.1。
继上法再治疗半月，左小孔视力提高三排，达0.2。又治疗一月，眼底水肿完全消失，视力从0.05提高到0.5，病情明显好转。
病例1
为全葡萄膜炎案，根据病因病机及脏腑分属辨证，在四妙勇安汤基础上加减龙胆泻肝汤治疗，以和营清肝利水。并在治疗中注意随证加减，用仙灵脾、赤小豆温阳利水，若口腔溃疡则加北细辛、白薇，病程后期为提高免疫力运用猪苓、生*芪，为提高视网膜功能则用菟丝子、*精等药物滋阴明目，收效显著。
病例2
对于这种病例，临床上目前多采用活血化瘀，淡渗利水法，或活血化瘀，滋阴补血法，或活血通窍法，或行气活血，化瘀止痛法。视网膜剥离术后水肿，确属血瘀，因血不利则为水，但瘀的发生原因是邪热灼津所致，故以增水行舟之法，疏通脉络之瘀，犹如面团堵于水道，以水稀释面团以除道阻，采用四妙勇安汤合附桂八味丸加减，加蒲公英，龙胆草，淡芩，以釜底抽薪，慎防劫阴之虞。
患者视网膜水肿明显，用附片、*芪以温阳行气利水，猪茯苓利水渗湿。并用生熟地，制首乌滋阴养血，与附片、仙灵脾、狗脊相配伍乃取阴中求阳，阳中求阴之法。（段颖整理）
