原创师春焕医学界消化肝病频道收录于合集#消化用药15个#医生“药”事88个
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合理用药是疾病治疗的关键，消化内科对应的治疗药物较多，合并用药的情况常见。不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化。下面我们通过7个案例，将常见不合理用药总结如下，希望引起临床重视。
案例1
病例资料：患者女，25岁，妊娠16周
临床诊断：胃溃疡
处方：艾普拉唑肠溶片10mgqd。
分析：遴选药物不适宜。PPI用于妊娠妇女的临床资料有限。除难治性、严重的胃食管反流病外，不推荐妊娠妇女使用。在妊娠前1个月以及妊娠的第1～3个月避免使用任何PPI。根据药品说明书、FDA妊娠分级及最新临床诊疗指南，只有奥美拉唑为C级，在妊娠期间可以使用。建议该患者首先应调节生活饮食起居，如果不能缓解则可以服用碳酸氢钠、铝碳酸镁等抗酸剂及胃黏膜保护剂。以上治疗效果不佳时，充分评估患者的获益和风险后，方予以考虑使用PPI，优先选用奥美拉唑。
表1PPI在特殊人群中的应用[1]
备注：*此部分参考国内原研药的药品说明书、FDA妊娠分级及最新临床诊疗指南
案例2
病例资料：患者女，68岁
临床诊断：冠心病，胃溃疡
处方：硫酸氢氯吡格雷片口服75mgqd，注射用艾司奥美拉唑钠静脉滴注20mgqd溶媒氯化钠注射液ml
分析：遴选药物不适宜。氯吡格雷主要通过CYP2C19代谢才能产生活性，而艾司奥美拉唑在代谢时可以与其竞争CYP2C19，使氯吡格雷药效降低，增加心梗不良事件发生的风险，故不推荐此联用。建议将艾司奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。
案例3
病例资料：因上腹痛3天门诊就诊。既往有高血压、糖尿病病史10年余。否认青霉素、头孢等药物及食物过敏。心电图示：窦性心律；室性早搏：Q-T间期延长。C13呼气试验（+），胃镜示胃窦溃疡（H1期），
诊断：幽门螺杆菌感染
处方：奥美拉唑+克拉霉素+左氧氟沙星+胶体果胶铋。
分析：目前我国共识推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验治疗根除Hp方案（推荐7种方案见表2）。而由于四环素、呋喃唑酮不良反应较大并且我国大多数地区无法获得药物，含有四环素或呋喃唑酮的方案难以广泛应用于临床。因此阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星相比之下更为常用。克拉霉素和左氧氟沙星均与QTc间期的显著延长相关。奥美拉唑和克拉霉素的主要代谢酶之一为CYP3A4，同时也是酶的抑制剂，二者联用可竞争代谢酶和酶的抑制作用使相互血药浓度升高。克拉霉素血药浓度的增加，可能会进一步加重Q-T间期延长。对于有QTc间期延长或有QTc间期延长风险的患者，在美国胃肠病学会（ACG）[2]推荐的一线治疗策略为不包括克拉霉素和左氧氟沙星的铋剂四联疗法。
表2我国第五次共识推荐的Hp根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法[3]
案例4
病例资料：患者女，49岁
临床诊断：胃溃疡
处方：硫糖铝混悬凝胶1gbid，雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd
分析：PPI抑酸作用强大而持久，故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。抗酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠）需要在酸性条件下发挥作用，失去了酸性环境而不能发挥疗效，且硫糖铝也可干扰PPI的吸收，降低其生物利用度。如果二者联用，服用的时间应间隔2小时以上。
案例5
病例资料：患者女，76岁
临床诊断：高血压，胃溃疡
处方：复方利血平氨苯蝶啶片1片qd，雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd
分析：利血平能促使胃酸过多分泌，诱发或加重胃溃疡出血。因此，患有胃病的患者在选择降压药时，应避免选用含有利血平的降压药，这些药品的说明书上也明确标注“胃及十二指肠溃疡患者禁用”。
案例6
病例资料：患者女，68岁
临床诊断：慢性胃炎伴糜烂
处方：兰索拉唑30mg，溶媒：5%葡萄糖注射液mL。
分析：溶媒选择不适宜。PP对pH值的依赖性很强，注射剂中均含有NaOH调节pH，以增加稳定性。葡萄糖为偏酸性溶液，用其作为溶媒，会导致兰索拉唑不稳定，容易变色，因此应使用0.9%氯化钠注射液配制。
案例7
病例资料：患者男，58岁
临床诊断：肝硬化失代偿期并食管静脉曲张，胃溃疡
处方：艾司奥美拉唑肠溶片40mgpobid。
分析：艾司奥美拉唑肠溶片在严重肝功能损害者应减量，该患者肝硬化失代偿期并食管静脉曲张，应限定每日最大剂量为20mg。
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参考文献：
[1]广东省药学会.预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见[J].临床医学研究与实践年4卷21期,封3页,.
[2]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志..56(7):-.
[3]NguyenCT,DavisKA,NislyS,LiJ.TreatmentofHelicobacterpyloriinSpecialPatientPopulations.Pharmacotherapy.Aug10.doi:10.2/phar..
[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）[J].中国实用乡村医生杂志，，28（1）:9.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：师春焕
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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