笔者看过的便血患者有不少，有便血几天的，有便血几个礼拜的，有便血2、3年的、甚至更多的。
截至目前为止，我接诊过的病人当中，有一位便血周期最长的，时间跨度竟然有53年之久。没错，这场「马拉松式的血便」，整整跨越了半个世纪！回眸这半个世纪，这位病人究竟都经历了什么？
患者基本资料患者男性，53岁。当患者还是襁褓中的娃娃的时候，他的父母就觉得这孩子有些不对劲儿，为什么？他们发现其排便的时候经常便血，一开始还以为是大便硬、摩擦损伤了屁股，后来发现真的不是那么回事儿。从两岁开始，父母就带着患者到处求医问药，走上了漫漫求医路，这场病一看就看了整整53年！我们简单总结一下他53年的诊疗历程：
1、2岁(年):诊治情况不详,外用药物治疗。
2、16岁(年):诊断为痔,行枯痔治疗。
3、40岁(年):诊断为痔,行内痔注射术。
4、48岁(年):医院诊断为痔,行PPH。
5、50岁(年)诊断为痔,行套扎术。
6、52岁(年):诊断为直肠先天性血管畸形行「介入封堵血管治疗」在50岁以后，他的便血也越来越严重了，很多次甚至都不能用「大便出血」来形容，而应该叫做「大便流血」，排便后，鲜血会止不住地从肛门流出来，止也止不住。在53年的时间里，患者曾经输过20次血，这意味着每两年半他就要接受一次输血。入院时的主要症状和体征1症状便血:鲜红色、点滴或喷射状、量较大。贫血:头晕，乏力，消瘦，失眠。2体征贫血貌:口唇，指甲及眼睑结膜苍白。专科检查:肛门狭窄,直肠下段充血水肿,多发溃疡。入院后患者做了常规的实验室检查，这其中就包括血液分析，结果如下：患者入院时的血液分析主要异常指标↑↑↑在纠正了贫血状态之后，患者被安排做了个电子结肠镜检查，结果如下：患者电子结肠镜的图像资料↑↑↑我们将肠镜下的典型局部病灶放大一下来观察一下，如下图：患者电子结肠镜的图像资料↑↑↑电子结肠镜检查报告提示：直肠见弥漫性片状浅隆起，呈暗红色或者浅蓝色，表面见散在糜烂及红色毛细血管，充血水肿明显，符合直肠血管畸形表现。患者盆腔MRI（轴位）影像资料↑↑↑患者行盆腔核磁共振（平扫+增强）检查，如上图所示，我们在影像资料中发现：中下段直肠（红色标记）周围的系膜脂肪内（注：我将图片进行了后续色彩处理，系膜内脂肪采用*色标记，下同），可见大量「蝌蚪样」（「豆芽样」）条索状的、曲张、扩大的血管影像，矢状位核磁共振同样得到了相同的结论，可见直肠系膜内广泛扩张的血管影像，如下图：患者盆腔MRI（矢状位）影像资料↑↑↑除了内镜学及影像学检查之外，为了明确病变部位，我们还安排患者在介入科做了「肠系膜下动脉造影」检查，当时的造影视频资料如下：视频↓↓↓点击链接看视频（共计45秒）该造影结果提示直肠系膜内的静脉血管呈现以下三个影像学特点，即：1、静脉早期充盈（「来得早」）；2、血管聚集现象明显（「留得下」）；3、有广泛静脉排空延迟现象（「走得晚」），符合直肠血管畸形改变。综合以上的所有临床资料，患者入院诊断如下：直肠血管扩张症II型（先天性、弥漫型动静脉畸形）。患者诊断的主要参考依据
1、病史:出生后出现,症状持续53年。
2、症状:反复发作、无痛、鲜红色血便。
3、体征:贫血貌,直肠下段充血,伴溃疡。
4、实验室检查:极重度贫血。
5、电子结肠镜:提示直肠血管畸形。
6、盆腔核磁共振:直肠血管扩张症。
7、肠系膜下动脉造影:符合血管畸形改变。依据《中华结直肠肛门外科学》（人民卫生出版社，主编：汪建平，年11月第1版）P相关诊疗标准表述，如下图：《中华结直肠肛门外科学》参考资料↑↑↑凡是符合下列标准的结直肠血管扩张症患者，可以考虑手术干预：1、反复下消化道出血；2、或有慢性贫血；3、肠系膜血管造影检查确系结直肠血管扩张症引起的出血，且病变部位明确；4、非手术治疗无效或反复出血者。于是我们组建了以肛肠外科为首的MDT团队，涵盖了消化内科、内镜科、影像科、介入科、麻醉科，详细的制定了围手术期的计划，在全麻下为患者进行了腹腔镜TaTME+预防性回肠造口（三个月后行了回肠造口还纳术），手术顺利。如下图：手术当天图片资料↑↑↑腹部切口取出直肠标本↑↑↑我们一起看看切下来的标本，肉眼可见：直肠中下段、尤其是下段直肠存在隆起样溃疡，呈现不均匀片状改变，表面充血水肿明显。局部颜色呈暗红色或浅蓝色，色泽深浅不均一，病灶与周围正常组织边界尚清晰；触诊直肠系膜，局部松软似按触棉花感。手术切除范围（左）及标本资料↑↑↑术后，我们常规送标本行病理学检查，病理切片如下图：病理资料↑↑↑那么，直肠血管扩张症究竟是怎样一个疾病呢？结直肠血管发育不良性血管扩张症，是由局限于黏膜下良性非肿瘤性扩张的血管丛构成，表现为肠道黏膜和黏膜下层小血管（10mm）出现肉眼可见的扩张、迂曲改变，伴有自发出血倾向的疾病总称，简称为结直肠血管扩张症或结直肠血管发育不良。文献报道，结直肠血管扩张症男女发病率基本相等，多常见于60岁以上的老年人，是引起下消化道出血的主要原因之一，约占所有下消化道出血原因的4%。病变可以单发也可多发，约25%的疾病为多发，病变大小从0.2～2cm，大体病理检查难以发现，常需特殊的检査才能发现。直肠血管扩张症的流行病学
p>由局部非肿瘤性扩张的血管构成,具有自发性出血倾向的疾病。
男女发病率基本相等。
以广泛动静脉扩张为主要特点。
占下消化道出血原因的4%。
常见于60岁以上的老年人。
通过这个跨越了半个世纪的「马拉松式的便血」病人的诊治经历，我们需要总结的东西有太多了，比如：为什么患者既往诊治六次，竟然有四次是误诊或漏诊的？在出生后的既往史如此明确的前提下，我们有没有考虑先天性血管发育不良疾病的可能？当然，在这个过程中，我们也得到了一些宝贵的临床经验：比如MDT对于优化肛肠疑难疾病的诊治，具有一定优势；再比如，在严格掌握适应症的基础上，外科手术对于治愈该病具有十分确切的效果。讨论与体会↑↑↑排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
