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大环内酯类药物、二甲双胍、非甾体类抗炎药物、双膦酸盐类药物。
胃肠道反应是大多数口服药物常见的不良反应，主要表现为恶心、呕吐、腹泻等。而临床上大环内酯类药物、二甲双胍、双膦酸盐类药物、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）药物极易导致胃肠道反应，此时应该如何处理呢？
大环内酯类药物
大环内酯类药物是一类临床常用的抗菌药物，主要用于感染性疾病。
常见大环内酯类药物包括：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。
不良反应：胃肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等症状），且呈剂量相关性，尤其红霉素显著，年轻人较老年人多见。若出现腹泻症状时，需特别注意艰难梭菌的感染。
处理措施：
1、避免空腹给药。
2、若副作用严重又需使用大环内酯类药物，可在用药半小时前口服蒙脱石散，或用药时加用维生素B6，也可用山莨菪碱以减轻胃肠道反应。
注意事项：
阿奇霉素口服后吸收迅速，生物利用度约为40%，食物能减少胶囊剂的吸收，片剂或混悬剂的吸收则不受影响。
此外，口服阿奇霉素同时服含铝或镁的抗酸剂可降低药物的吸收速度，但不能减少药物的吸收程度，阿奇霉素应在抗酸剂服用前至少1h或服用后2h使用。
二甲双胍
二甲双胍为临床常用的降糖药物，是2型糖尿病者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
不良反应：主要是胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹部不适、腹痛、食欲下降、消化不良等，多出现在用药后10周内，随服用时间的延长，大多数可逐渐耐受或症状消失。
已耐受低剂量二甲双胍时，继续增加剂量不增加胃肠道反应。
处理措施：
1、与二甲双胍普通片剂相比，二甲双胍缓释片/胶囊和肠溶片/胶囊可减少给药后的胃肠道反应，有更好的胃肠道耐受性，且缓释剂型服药次数减少。
2、二甲双胍小剂量起始，逐渐加量，适时调剂量，及非缓释制剂（如普通片）分次随餐服用，也可减少胃肠道反应。
双膦酸盐类药物
双膦酸盐类药物是临床常见的抗骨质疏松药物，可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体及髋部等部位骨折风险。
主要药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠。
不良反应：胃肠道反应，主要见于口服双膦酸盐类药物，如恶心、呕吐、消化不良、反酸、纳差、轻度腹泻、上腹疼痛、上腹不适等。
这是因药物对消化道黏膜的刺激引起的，反应程度有剂量依赖性和接触时间依赖性，多发生于高剂量、长疗程持续治疗中者。若存在肠吸收不良，可能影响双膦酸盐类药物的吸收。
处理措施：
1、空腹服用。
2、用-ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），避免选择高剂量服用。
3、出现消化道反应后，对症治疗如胃、食管黏膜保护剂及加强胃排空等，对症治疗后若仍不能缓解或减轻，可改用静脉用双膦酸盐类药物。
注意事项：
1、慎用于活动性胃及十二指肠溃疡，反流性食管炎者、功能性食管活动障碍者。
2、禁用于有食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者，30min内难以坚持站立或端坐位者。
3、口服双膦酸盐类药物可能会引起食管黏膜损伤和胃十二指肠溃疡，与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗血栓药物同用会加重黏膜损伤。
非甾体类抗炎药物
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）是临床常用解热镇痛药物，其绝大多数还兼具抗炎、抗风湿作用，临床可用于发热、炎症性疾病、风湿性疾病的治疗。
主要药物：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氟比洛芬酯、尼美舒利、塞来昔布。
不良反应：胃肠道反应、如恶心、腹部不适、腹胀、胃灼热、胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔、梗阻、小肠黏膜损伤（主要表现为黏膜的糜烂、溃疡，罕见有小肠出血）、上消化道出血等。
NSAIDs引起的胃肠道损伤随服药时间延长而增加，且在一定范围内呈剂量依赖性。
服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。口服NSAIDs的胃肠道不良事件发生率较高，目前认为非选择性NSAIDs（布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸等）的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制剂（尼美舒利、艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等）。
《非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》（年）、《中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识》（年）中指出，NSAIDs相关的消化道损伤危险因素主要有：
①高龄（年龄＞65岁）。
②大剂量（一般定义为处方推荐的最大剂量）或长期使用NSAIDs。
③同用低剂量阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素。
④既往有消化性溃疡或出血史，或近期出现上腹痛。
⑤合并心血管疾病、肾病等。
⑥伴有幽门螺杆菌感染（Hp）或喝酒、吸烟等。
NSAIDs引起的消化道危险分层为：
①高危：既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史；多个（≥2个）危险因素。
②中危（1-2个危险因素）：年龄＞65岁；高剂量NSAIDs治疗；既往非复合型溃疡史；同时服用阿司匹林（包含低剂量）和/或糖皮质激素，或抗凝剂。
③低危：无危险因素。
处理措施：
1、建议选用一种NSAIDs，逐渐加量，足量治疗2-3周后无效可更换为另一种NSAIDs，有效后逐渐减量。
2、不推荐两种NSAIDs同用，因疗效不增加，而不良反应增加。
3、建议口服NSAIDs不要空腹服用，餐后用药可减少胃部不适。必要时可选择特殊剂型，如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激，而缓释剂型能较好地控制血药浓度。
4、胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂。
5、既往有消化道溃疡史，长期服用糖皮质激素、阿司匹林等发生胃肠道不良反应风险较高者，慎用非选择性NSAIDs，可优先考虑选用选择性COX-2抑制剂。
6、禁用于活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者。
注意事项：
《非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》（年）中指出，存在2-3个胃肠道危险因素时，建议加用预防溃疡的药物，首选抑酸作用强的药物如PPI。
参考文献：
[1]大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,,56(7):-
[2]大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见[J].中国急救医学,,40(11):1-36-
[3]李大魁等译.马丁代尔药物大典第2版（原著第37版）[M].北京：化学工业出版社,:
[4]陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,:
[5]二甲双胍临床应用专家共识（年版）[J].中国糖尿病杂志,,27(3):-
[6]中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（年版）[J].中华内科杂志,,57(9):-
[7]二甲双胍临床应用专家共识（年版）[J].中国糖尿病杂志,,24(10):-
[8]中国2型糖尿病防治指南（年版）[J].中华糖尿病杂志,,13(4):-
[9]中国老年糖尿病诊疗指南（年版）[J].中华糖尿病杂志,,13(1):14-36
[10]原发性骨质疏松症诊疗指南()[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,10(5):-
[11]氯膦酸二钠防治恶性肿瘤骨转移临床应用专家共识[J].临床肿瘤学杂志,,25(1):64-70
[12]余伯龙等.使用双膦酸盐类药物的不良反应[J].中国骨质疏松杂志,,17(1):80-84
[13]中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,,34(3):-
[14]临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会年1月31日）
[15]非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议[J].中华内科杂志,,56(1):81-84
[16]江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（年版）[J].中国肿瘤临床,,47(7):-
[17]慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（）[J].中国疼痛医学杂志,,24(12):-
[18]肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,,13(1):9-15
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本文作者：高丽丽
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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