消化道出血是外科常见的临床表现,病因多且复杂。本章消化道大出血的定义是,如果一次失血超过全身总血量的20%(约~ml以上),并引起休克症状和体征,即为消化道大出血(massivehemorrhageofthegastrointestinaltract).
对消化道出血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环变化的临床表现,特别是血压、脉搏的动态观察,并结合病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容检测结果等估计失血的程度。成人全身总血量约为体重的8%。出血量低于总血容量10%(ml)以下,血容量变化较小,经由体液与脾脏储存血代偿性补充,循环血量可逐步恢复,脉搏与血压波动不大,一般不产生明显临床症状;出血量超过总血容量10%(ml),且在短期内发生时,病人可有头晕、乏力、口干、脉搏或心动过速,每分钟可增至90~次、收缩压尚可正常,但脉压差常缩小;出血量达总血容量的25%(0ml)以上时,病人可出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等,脉搏每分钟超过次,收缩压降至70~80mmHg;若出血持续,出血量可达m或以上,病人
收缩压可降至50mmHg或更低,出现严重的失血性休克症状,如气促、少尿或无尿,脉搏细速,甚至扪不清。
临床上可用休克指数(shockindex)来帮助估计失血量,休克指数=脉率/收缩压,正常值为0.5.指数=1,大约失血量为~0ml(约占总血量20%~30%),指数1.5.失血量~ml(约占总血量30%~50%)。
上消化道大出血的诊断与处理
上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血(massivehemorrhageoftheuppergastrointestinaltract)在临床上很常见,主要临床表现是呕血和便血,或仅有便血。至今,其病因误诊率与病人的病死率仍较高,分别为20%与10%左右,必须予以充分重视。上消化道出血的病因多达几十种,而引起大出血并急需外科处理的,通常以下列五种疾病为多见。
(一)胃、十二指肠溃疡(gastricandduodenalulcer)约占40%~50%,其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯,大多系由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致,多数为动脉出血。特别在慢性溃疡,伴有大量瘢痕组织,动脉裂口缺乏收缩能力,常呈搏动喷射性出血,静脉输注和经口给予止血药物难以奏效,特别年龄在50岁以上的病人,常因伴有小动脉壁硬化,出血更不易自止。
在胃、十二指肠溃疡中,有两种情况需予以注意:一种是药物损伤引起的溃疡,如长期服用阿司匹林和吲哚美辛等有促进胃酸分泌增加或导致胃黏膜屏障损害(抑制黏液分泌,加重胃局部血管痉挛)作用的药物,可诱发急性溃疡形成,或使已有的溃疡趋向活动化,导致大出血。另一种是吻合口溃疡(anastomoticulcer),多发生于胃部分切除作胃空肠吻合术(gastrojejunostomy)或单纯胃空肠转流术后的病人,在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。在前者发生率为1%~3%,在后者可高达15%~30%。发生时间多在术后2年内,也可在手术后十余日。50%吻合口溃疡会出血，
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