精神创伤同不论是色情受虐还是道德受虐行为的联系，以及同抑郁的联系已经在精神分析文献中反复多次得到确定。以下是一个有创伤性童年的患者个案，患者进行色情受虐行为，并有伴随道德受虐的间歇性抑郁。个案的进展表明，无论何时当患者受到分离焦虑的威胁，他都采取色情受虐，以便处理分离创伤，并保持其自体整合。另一方面，当严重外部创伤事件发生，如真正失去一个重要的他人，导致作为防御的色情受虐不能进行时，患者退行到一个静止自恋状态，特征为伴随道德受虐成分的重度抑郁症状。这就仿佛他紧张的反应形式使他能够成就同内部客体的共生联合，并防止进一步的精神病性崩溃。
引言
心理创伤被定义为个体不能应对的巨大内部或外部刺激的影响，是受虐和抑郁发展中的促成因素。如同弗洛伊德所假定的那样，在童年期遭受严重创伤的患者，他们在之后的生活中试图重复创伤体验是为了征服创伤并因而消除创伤。通过重新体验创伤而非记住创伤来重复创伤情境，患者再现痛苦的情境，借助这一痛苦与童年的父母发生联系，将父母看成痛苦的主要来源，创伤因而力比多化。创伤的重复和力比多化允许患者控制痛苦的强度，减轻痛苦的影响。这种控制依靠强迫性沉思或经常发生的梦来实现，这不仅确定了孩子和父母之间的联结，而且满足更深层的受虐需要。
重复创伤体验的愿望意味着对攻击者的认同。当攻击和施虐由于防御的理由不能得到充分控制，可能有必要进一步退回到自恋状态，由此强化受虐行为。患者通过退行和受虐试图控制父母的攻击，卷入服从之中，或如同Loewenstein所提出的“攻击者的引诱”。在这种情况下，患者用创伤来惩罚其涌现的乱伦愿望，并用受虐来防御它们。
受虐和抑郁之间的联系众所周知。弗洛伊德观察到，由真实或想象客体的丧失所致创伤引起忧郁。一个被矛盾投注的、丧失的客体被内射，指向该客体的攻击反过来指向自身。朝向客体的毁灭性愿望引起潜意识的内疚和对惩罚的需要，弗洛伊德将此情境命名为道德受虐。
除乱伦愿望或幻想以及超我冲突之外，起源于早期无望体验的发展性自我缺陷会促使受虐抑郁综合征的产生，无望体验由巨大的痛苦体验（诸如同父母分离或严重躯体疾患）所致。儿童频繁认同遭遇受虐抑郁情境或躯体疾患的双亲，并认为自己是父母受苦的原因，他采取永久抑制的受虐姿态，其个人效能、自然授权、主动性和自主性受到严重影响。
当道德受虐和抑郁之间的临床关系很接近、可能很难彼此区分开来的时候，受虐性变态更多与焦虑而非抑郁相关联。当受虐的个体失去表现变态的机会时，他们抑郁起来，在这种情况下色情可以充当童年抑郁的解药。
受虐性变态表现为用具体而现实的方式发生的、对相冲突的幻想的活化，因为变态通常不能借助幻想解决冲突。此外，性变态一般描述原始场景体验的象征性表象，个体试图用情欲的活化来划定其自身的边界，从而逃离精神病性质的焦虑。而受虐性变态通常涉及伴侣，并且有一些受虐的方式，手淫幻想和实践用这些方式充当伴侣的替代者。
以下个案阐述受虐性变态行为的发展，每当患者面临强烈的创伤体验，他就转向伴随道德受虐的重度抑郁。这些体验触发更早的创伤，激活原始的性幻想和攻击性幻想，间或引起受虐性变态，而在其它时候它们制造抑郁症状，这取决于所体验的焦虑强度和患者的退行水平。
个案报告
MP先生47岁，是个已婚农民和四个孩子的父亲，他住进Patras医学院的精神科病房，有重度抑郁情绪，失眠，阳痿，anhedonia，社会隔离和自杀意向。他的临床描述符合DSM-IV重度抑郁障碍的诊断标准。
在我们的初始访谈中，MP长相并不起眼，说话极其缓慢，他为不能应对日常生活而自责，抱有消极的自杀想法。然而，当他能够精确描述症状并生动鲜明地表达他的情绪时，他对于将情绪跟特定的应激源相联系表现出内在的兴趣，我们鼓励他找第一作者接受一周两次动力学取向的个别心理治疗，此外他作为住院病人还接受精神药理学治疗。病人很不情愿地接受这些推荐，他特别怀疑心理治疗的有效性。
就症状学而论，病人报告了先前两个事件，每个事件都符合严重创伤事件。他的首次重度抑郁发作发生于17年前，那时哥哥因为肾衰竭而接受血液透析，直到6年后去世。第二次抑郁发作在他这次住院之前11年，当时父亲诊断出结肠癌并接受手术，之后很快便去世了。这次发作显然由母亲的乳腺癌疾病引起，母亲因为乳腺癌而失明，卧床不起，生活完全不能自理。根据患者的评价，他目前的抑郁是最糟糕的。
患者在四个男孩中排行第二，他认为自己在小两岁的弟弟出生之前一直都是健康充满活力的。弟弟出生后他开始患上周期性呼吸道感染。大约4岁左右，他感染上锥体虫，当医生的叔叔给他进行针刺注射，偶尔是父亲做这件事。大约与此同时，他被查出轻度到中度的脊柱侧凸，而不得不睡在粗制木床上，左眼也有重度斜视，他将左眼斜视归于两三岁时母亲给他脸上的一记重重的耳光。在我们的一次初始会谈里，我用这一事件作为隐喻，解释说他将弟弟的出生体验为母亲刮在他脸上的一记重重的耳光。他对此的回应是，对他自己过去的个人史兴趣开始增长，并愿意在治疗中成为一个更活跃的参与者。
随着治疗进展，病人认识到这些疾病以及同胞兄弟的出生对他人格产生巨大损害，将他变成一个害羞、孤僻、任性、固执的孩子，他倾向于愤怒的爆发并对母亲极度粘附。尽管母亲是一个暴力和刚愎自用的人，他曾亲眼目睹母亲对弟弟们很严肃，但母亲对他却表现得温和体贴。他花费大量时间帮母亲维持这个家，陪她办理外部杂事。他回忆起，当他和母亲两人单独相处时，母亲常告诉他说，她曾希望他是个女孩，这样当她老了之后，他就可以照料她。
另一方面，他的父亲是一个安静，不苟言笑，情绪疏远的男人，有时父亲会带上他打猎，他很钦佩父亲的神枪术。一路上患者发展出这样的信念：他是父母最喜爱的孩子，父母对他显示出特殊的兴趣，一方面因为他体弱多病，另一方面因为他是所有孩子中最顺从的，有着跟父母同床的特权，10岁之前他一直跟父母睡在一起。当我鼓励他讲述跟父母同床有关的感受和记忆时，他告诉我他多次目睹过他们的性生活，这经历令他觉得不安和羞愧，尤其是对母亲，在那之后有几天他都回避面对她。后来，在我们的工作中他承认了由于目睹原始场景而产生的孤独和被抛弃的强烈感受。我在某个时刻理解到这一移情的可能：他认为自己已成为我所喜爱的患者，因而在出院时会体验到痛苦的被抛弃感。他对我的解释似乎没什么印象。但是渐渐地，他开始告诉我更多有关青春期记忆的信息，他对一位堂兄感觉很亲近，那位堂兄跟几个女人都有活跃的性生活，堂兄对他描述有关他们邂逅的细节。结果他受刺激过度，开始借着将生殖器形状的物体插入肛门进行手淫。听到他对青春期记忆的生动描述时，我体验到厌恶和性唤起的矛盾感受。我问他，他对于跟我讨论所有这些记忆有何感受，他说体验到有关他性别认同的羞耻感和负疚感。他也告诉我，这对他来说是很刺激的：对他周围的一些女人讲述性的故事，当他这么做时，哥哥和父亲都责备他，他们认为他在扮演的是一个女人的角色。
他进一步承认，在结婚后他偶尔手淫，尤其是在妻子生孩子的那些时期。当妻子全神贯注于婴儿的护理时，他感觉孤独和被抛弃，退回到一个偏僻的简陋小屋。之后我了解到，这小屋是他母亲生下他和兄弟姐妹的地方。他在小屋里用一种剧烈而强迫性的方式手淫，将一个农业工具的把手插进肛门里面，用他自己的话说，是“把我自己钉在尖桩上，直到流血”。他带着不加掩饰的兴奋告诉我，在这样一个动作之后他感觉舒服、强壮多了，并且在作为丈夫尽性的义务方面也强有力得多。尽管在详细描述变态的性动作时，他看起来很尴尬，但他是在用一种充满活力的方式这么做，使用着强有力且粗俗下流的词语，彷佛要惹怒我并要考验治疗的限定和边界。这就彷佛他通过将我放在一个偷窥的位置而设法在咨询室里重新扮演手淫行为一样。我注意到，为了处理我的反移情感受我变得疏远，开始把他看成一个严重失调的人，有着极端的不可控制的攻击，我带着类似的攻击对之做出回应，对这一感受进行大量解释：手淫的冲动，尤其是在他的孩子出生的背景下发生的手淫冲动，并不是巧合，而或多或少是在重复他观察到父母性生活时候的反应。感觉到被抛弃，被排斥在父母关系之外，每当他觉得被排斥在任何关系之外时，他都通过用他自己和一个作为伴侣的阳具客体一起重新制造原始场景，来设法处理不堪忍受的焦虑。
在我所做的这一强烈干预之后，病人看起来显得迷惑不解，疏离和糊涂，想要立刻离开咨询室。他的反应令我惊讶，让我觉得我侵犯并伤害了他，认为我自己做了一个不合时宜的干预，导致他逃离治疗。这一刻我调整方法，即镜映他的感受，并承认我的话对他带来了势不可挡的影响。他对我的改变做出回应，在态度上焦虑减轻且变得更放松。与此同时我感觉对他更温和，接纳，更加能够感同身受。
在随后的会谈里患者表现高度躁狂，易激惹，活动过度，多话。他对护理员工和女住院精神病医师越来越粗鲁和浮夸做作。他使用富于挑衅和粗俗下流的语言对她们绘医院里猛烈的手淫冲动。与此同时他责备自己，把自己描述为最可恶的患者。大约同时他开始抱怨严重失眠和焦虑，乞求住院精神病医师增加药量。在治疗期间发展起来的施虐受虐关系和最终的融合是他曾与父母一起发生过的施虐受虐关系的反映，其结果是他变得对我显示矛盾的情感。但了解到他拼命地需要父母-治疗师关系，他将攻击行为远离我，而指向护理职员。我跟随着他的带领，拖延了可能会有力量击垮他防御的其它解释。取而代之的是，我指出他对我的表现和对其他职员的表现这一对照，以及这一可能性：这是他朝向我的矛盾感受的反映。他开始哭泣，对我说他担心自己在出院时没有能力处理跟我的分离并感到恐惧。
接下来的几次谈话里他显得悲哀并处在痛苦中。他避免再惹怒护士，要求在妻子陪伴下每天回家。当他返回时，他告诉我在他和妻子发生性关系之前，他不得不手淫，他认为这有助于他同她在一起时达到更好的勃起。他在浴室秘密手淫，对手淫的需要令他感觉较少焦虑，更安全且有力量。我对他说，“我想知道，医院的时候，你是否觉得你快崩溃了，尽量让你自己更加强大并借助手淫来控制你自己呢？”患者开始安静地哭泣，我评论说他看起来好像一个很孤独而悲哀的小男孩。
在这次会谈之后，患者开始出现明显的恢复迹象，住院4个月之后，我们同意他可以出院。我们制订协议用以继续治疗性会谈，每周一次门诊谈话。将近1年之后，患者的谈话仅限于对他每天日常生活的肤浅描述，可能是为了让我相信他的抑郁症状已经消除了。他让我相信我们的谈话曾有助于让他的社会互动和跟妻子的性关系正常起来。
几个月后他母亲去世，不久他就从持有许多年管理职位的位置转到一个偏僻而与世隔绝的机构。他头一回能够进入哀悼过程，而不用陷入完全发作的抑郁。当我请他解释他为何接受这份工作调动，尤其是在他母亲去世之后没多久的时候，他声明说实际上他对这个新的职位很满意，因为这会让他工作少一些，并允许他有更多时间同最小的儿子发展更好的关系。他频繁地将这个男孩带到办公室让他陪伴他，就如同他的父亲对他所做的那样：当他是个孩子的时候，父亲带他出去打猎。
讨论
在所报告的个案里，患者的精神病理学和当前的症状学似乎跟其受过创伤的童年有强有力的联系，以躯体疾病和性的过度刺激为标志。每当他遭遇特定应激情境时，他就发展出不是色情受虐行为就是伴随道德受虐的严重抑郁。
早期创伤作为确立个人不足感的预先因素，以及朝向受虐的自恋行为（和攻击者的认同借此发展起来）的倾向，几个作者都强调了这一问题。具有这些体验的患者不能充分利用他们正常的防御。取而代之的是，他们将母亲与痛苦联系起来，将身体或心灵的痛苦色情化，倾向于重现早期的痛苦体验。对痛苦的力比多化似乎要消除早期创伤的有害影响并减轻焦虑。它是对痛苦体验的防御性性欲化，对焦虑本身的色情化，焦虑转化成一种令人快乐的变态行为。
随着患者的个人史在治疗中展开，他发展出强烈的移情感受，早期创伤的碎片得以重现，显示出他早期固着的强度以及随之发生的发展问题。
每当他体验到强烈的分离焦虑，这一焦虑同妻子或治疗师所代表的那些母性人物有关时，他都采取肛门手淫的仪式化动作，这让他缓解不堪忍受的被抛弃感。肛门手淫的表现似乎是重现原始场景的脚本，他可以在那里选择性地将自己和母亲认同，被动地接受父亲阴茎的插入，或者与彻底强大、富于攻击性、插入母亲身体的父亲认同。这就彷佛是，伴随着手淫动作，他能够成就客体本身或客体一部分的结合。通过使用阳具的替代物，他能够在幻想中同时实现同性恋和异性恋的愿望，分别在受虐和施虐位置之间防御性地变换。
而且，代表一个迷恋物的阳具客体可能在他的幻想中象征女性阴茎的替代，将他从阉割威胁中拯救出来，有可能否认性别和性现实意义之间的差异。由于防御的原因，母性人物贬低为一个被赋予迷恋物特质的部分客体——一个用来经受攻击的、无生命的粗糙的客体。这样，他就能保持跟她的内部联系，保护他们的关系免于憎恨以便他们两人都不会被毁灭。
可能进一步猜测，迷恋的部分客体在病人幻想里是否作为第三者起作用，一个建立父亲意象的临时解决方法，一个保护他免于和极度强大的母亲融合的内部客体。通过将一个阳具客体插入肛门，这就好象是无助而脆弱的孩子（过去对父母性交的旁观者）转换成为一个活跃的成年人，强壮而有力量，能够体验性兴奋。当变成活跃的成年人，他就能征服被动和无助感，获得力量，控制父母和他对于吞没的恐惧。这样手淫动作连同其一切象征意义都提供给他一种完成感，男性的性交能力和力量，帮他治愈自恋性伤口，并因此重建其自体意象。
非常有趣地注意到，在总是和一个重要他人的实际丧失相关联的重度抑郁期间，他放弃了手淫行为，带着重度抑郁的感受和自我毁灭意向屈从于一个固定的消极状态。它看起来如同一个紧张状态，他带着精神病性的恐惧和幻想在其中被击败。在这样的时刻他苛刻地表达出自我责备，认为在他家庭里所发生的一切灾难都是出自对他性变态的天罚。阴茎的迷恋物在他的幻想里最终获得谋杀的特性，他将此迷恋物加在自己身上以便获得性满足（既是同性恋也是异性恋的），转换成一个乐意杀死其内部客体的坏阴茎。为了避免被它们报复，他进一步退行到一个原始自恋状态，这使得他那强大的理想化客体能够出现，因而避免分离的威胁，爱的丧失和阉割。
在心理治疗谈话中这一点变得显而易见：患者在拼命寻求内部张力的奇妙解决，其内部张力在外部世界中表现出来。他采取夸张的态度试图扮演各种各样的角色（男人/女人，孩子/旁观者），以便避免依赖的危险和对重要他者的毁灭，这对他而言似乎意味着自我同一性的毁灭和丧失，一个等同于死亡的自恋性阉割。他发明了一个变态脚本——由McDougall所描述的“新的性现实”，作为替代以控制阉割焦虑，用幻觉的方式修复原初客体和自体，解析性生活的奥秘。患者保留着拥有双性别器官和特权的错觉，不用将他自己认同任何一个性别就能满足他双性恋的愿望。
在这一个案中的临床材料表明，患者间或使用的阳具替代物被赋予了结构化的特性，充当缓解分离焦虑的一个方式，而在其它时候它被转换成一个潜在有破坏性的有害工具。患者显然被困在两个心理现实之间，色情受虐和抑郁相互变换，取决于他焦虑的数量和性质，他随后退行的程度以及被激活的主要冲突和幻想的特性。通过从一种心理状态转换到另一种状态，他试图抵赖分离的问题，以便处理他的婴儿期施虐，并保护他自己免于进一步的精神病性解体和内部死亡。
致谢
WewouldliketothankDr.PeterHartocollis,ProfessorofPsychiatry,Dr.MargoFugateandEviePapastefanoufortheirhelpful