陈灿
医院
高血压是心血管疾病的重要危险因素，传统高血压的诊断、治疗及降压药物的疗效评估都是根据诊室血压。但是，越来越多的证据证明，诊室血压数据较少，以至于错误评估患者的真实血压水平及心血管风险。随着动态血压监测技术深入开展，越来越多的临床实践和研究证明，动态血压监测在早期诊断高血压、识别高血压高危人群、鉴别白大衣高血压和隐匿性高血压、评估降压药物效果及在特殊人群高血压的诊治中具有重要作用。动态血压监测，已越来越被广泛地应用于高血压的诊断和治疗管理，因为它不仅是鉴别诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压的标准方法，还可以全面反映不同时间段、多种状态下，如日常工作、运动及休息睡眠状态下的血压水平与血压波动特点。
1.动态血压监测
动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下的血压的一种诊断技术。由于ABPM克服了诊所血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等的局限性，因此能客观地反映血压的实际水平与波动状况。
ABPM诊断高血压的标准：24h平均血压（收缩压/舒张压）/80mmHg；白天（清醒）平均血压/85mmHg；夜间（睡眠）平均血压/70mmHg。
动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小/80mmHg，白天/85mmHg，夜间/70mmHg。
2.动态血压监测适应征
2.1识别白大衣高血压
白大衣高血压是指持续诊室血压升高，但是动态血压正常。白大衣高血压发生率约有15％，约占确诊高血压患者的三分之一以上。白大衣高血压较常见于女性、老人和轻度高血压患者。白大衣性高血压诊断标准如下：白大衣性高血压：未经治疗诊室血压/90mmHg，24h动态血压均值/80mmHg，清醒动态血压均值/85mmHg，睡眠时动态血压/70mmHg或家庭自测血压/85mmHg。由于患者根据诊室血压接受降压治疗，可能导致不同的药物反应，增加药物副作用，因此鉴别白大衣高血压非常重要。许多研究证明白大衣高血压的心血管风险较真性高血压低。但是白大衣高血压可能进一步发展为真性高血压并引起靶器官损害，因此需要更多的临床研究探讨白大衣高血压是否需要治疗以降低临床不良事件。
2.2识别隐匿性高血压
隐匿性高血压是指诊室血压正常，但是动态血压或家庭血压升高，其发生率大约为15％。隐蔽性高血压诊断标准：未经治疗患者诊室血压/90mmHg，24h动态血压均值/80mmHg，清醒时动态血压/85mmHg，睡眠时动态血压均值/70mmHg或家庭自测血压/85mmHg；隐蔽性未控制高血压的诊断标准：经治疗患者的诊室血压/90mmHg，24h动态血压/80mmHg，清醒时动态血压/85mmHg，睡眠时动态血压/70mmH或家庭自测血压/85mmHg。相比血压正常者，隐匿性高血压更容易发展为真性高血压。大量研究证明隐匿性高血压与左室质量、颈动脉中层厚度和动脉硬化相关。流行病学调查显示隐匿性高血压是心血管疾病发生率和死亡率的独立和强预测因子。隐匿性高血压必须通过动态血压或家庭血压才能发现。
2.3识别异常的24h血压模式
血压变异性，是个体在单位时间内的血压波动，与血压对心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理变化程度相关。睡眠时血压水平下降，环境温度降低时，由于末梢血管收缩、外周阻力增加，血压再上升。血压波动呈双峰一谷的杓型曲线，2:00-3:00为血压低谷，8:00-9:00达到第一高峰，17:00-18:00达第二高峰期，收缩压波动大于舒张压，日间血压波动大于夜间血压。
根据昼夜血压变化分为：
①杓型血压，夜间收缩压和舒张压较日间血压下降10％，或夜/昼的收缩压与舒张压比值0.8且0.9。正常的收缩舒张压模式。
②减弱的杓型血压，夜间收缩压和（或）舒张压值下降1％-10％，或夜/昼的收缩压与舒张压比值0.9且1.0。舒张压与收缩压的昼夜变化减小，与心血管疾病风险增加相关。
③非杓型和上升型血压，夜间收缩压和（或）舒张压值未降低或增高，昼/夜收缩压与舒张压比值1.0，与心血管疾病风险增加相关。
④超杓型血压，夜间收缩压和（或）舒张压值较日间血压值显著降低20％，或昼/夜收缩压与舒张压比值0.8，与心血管疾病风险关系存在争议。ABPM可识别异常的24小时血压模式，对降压药选择、用量及心血管危险事件发生有指导作用。
2.4识别清晨高血压
从睡眠转为清醒时血压会急剧上升，形成清晨高血压。ABPM血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。即晨峰活动、体位改变引起交感神经活动增强对心脑血管的影响，可能是清晨血压升高和心率增快的直接原因之一，老年人清晨时段血压变异性较大,清晨血压潮和突然血压变异性增大，可能是心血管意外常常发生在此时段的原因。
ABPM及时客观反映清晨血压水平骤升及变异性,更好地掌握老年人清晨高血压特点,做好高血压干预并评价降压药物时效,保证降压药物持续24小时，尽量降低清晨高血压是预防心脑血管事件的关键减少心脑血管意外的发生有重要临床价值，同时监测清晨高血压，评估降压药物的有效性，从而更好地指导临床用药。
2.5识别夜间高血压
夜间高血压，夜间收缩压和（或）舒张压绝对水平升高/70mmHg，心血管疾病风险增加，可能与夜间睡眠呼吸暂停有关。白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性，而晚上的血压诊断价值更优于白天的血压水平。
ABPM是唯一可以监测睡眠期间血压的无创性技术，夜间血压不降者有更高心血管疾病的危险，相比白昼血压，夜间血压更能准确预测心血管的风险和死亡率。ABPM能更好的发现夜间高血压患者，使用ABPM可以方便、准确地反映患者夜间的血压水平。对于伴有冠心病、糖尿病、脑血管病的高血压患者更应该重视夜间血压，在控制血压的基础上尽量恢复血压的正常节律。相比诊室血压和家庭血压，动态血压能够定时、准确地测量夜间血压并且计算血压曲线，具有明显优越性。
2.6识别真正的顽固性高血压
约10％高血压患者，尽管使用了三种以上合适计量降压药联合治疗，仍未达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压，可以分为假性顽固性高血压（如：“白大衣”高血压）或因患者对治疗的依从性不好，降压方案不合理、药物干扰降压作用而误诊，ABPM可以鉴别是真正的顽固性高血压还是“白大衣”效应等引起的高血压，以进一步指导用药和服药时间。
2.7评估血压控制情况
ABPM检测降压效果方面有独到的优势：ABPM重复性好，能更准确地评价药物的量效关系。可评价干预手段如：限盐、减重、运动等是否有效。同时可指导降压治疗，比如：可根据血压高峰和低谷时间，选择作用长短不同的降压药；发现因夜间降压过度导致的夜间血压下沉。夜间血压下沉增加脑梗塞及心肌缺血的风险。ABPM还可以评价各类药物对血压节律的影响及根据血压节律来调整治疗方案。例如：对大多数杓型血压升高者应晨起服药，服对夜间血压影响小的药物；对夜间血压高或昼夜节律消失者选用24小时平稳降压药，特别是能有效降低夜间高血压的药物；参考心率与血压的关系来调整用药。
2.8.鉴别原发性高血压和继发性高血压
继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5％～10％；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。正常血压和大部分的原发性高血压都存在血压昼夜节律，在动态血压中表现为杓型曲线，而继发性高血压中肾性高血压、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤患者的夜间血压明显增高，昼夜节律减弱或消失。因此，通过动态血压监测可以提供继发性高血压的线索。
3.动态血压监测局限性
ABPM目前已广泛应用于临床，新的指南中明显强调了它在高血压诊断中的地位。但是ABPM还存在一些局限性。技术问题：间断性测压而不是连续性测压，无法做到完全动态，无法获得短时血压波动信息；ABPM诊断标准尚无法统一，对参数分析也未建立合理和科学的解释标准，都有待进一步研究；心房颤动患者不适合行ABPM；准确性问题：技术误差、患者状态及机械性能等都会影响测量结果的准确性。此外在测量过程中挤压上臂可能擦伤皮肤和干扰睡眠使有些患者无法耐受ABPM；依从性问题：可能引起不适，特别是在夜间；部分患者可能不愿使用，特别是重复测量时；成本较高，在普通全科中可用性有限。
4.总结
随着高血压患者不断增加，高血压的防治已成为一项严峻的挑战，ABPM的临床广泛应用，不仅在高血压的诊断和方面有重要意义，而且为高血压的治疗疗效和预后评价提供了新的技术。
临床上ABPM常用于发现高血压患者、判断高血压严重程度、确定高血压类型、指导用药以及评价降压药的疗效；并根据ABPM提供的血压高峰低谷等情况，遵循时间治疗学原则选择合适的降压药、剂型及服药时间，制定个体化用药方案。
此外，动态血压弥补了偶测血压观察误差、测量次数少等不足，无白大衣效应和安慰剂效应，能诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压，还能检查评估难治性高血压的原因；除了平均血压水平外，目前临床常用的ABPM检查还可以提供夜间血压下降率、血压晨峰、血压变异性、动态脉压、血压负荷值、计算谷峰比值和平滑指数等参数，更准确、更全面、多层面评价血压情况。
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