本研究探讨序贯肠内营养联合吞咽功能筛查对急性脑出血患者吞咽功能恢复及营养状况的改善效果，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院年9月至年9月收治的87例急性脑出血患者伴有吞咽功能障碍患者为研究对象，按照住院时间将其分为研究组44例和对照组43例，纳入标准：患者经颅脑CT和MRI影像检查证实急性脑出血；精神良好，智力、沟通正常。患者及其家属知情并同意本研究，签医院伦理委员会通过。排除标准：患者存在心、肝、肾功能障碍及内分泌、代谢性疾病；精神异常、行为躁动。对照组中男22例，女21例；年龄42～75岁，平均(51.28±9.28)岁；病程21～68h，平均(49.83±8.92)h；NIHSS评分6～18分，平均(10.45±5.12)分。研究组中男23例，女21例；年龄41～78岁，平均(53.01±8.01)岁；病程22～71h，平均(50.06±9.11)h；NIHSS评分6～19分，平均(11.01±4.93)分。两组患者在性别、年龄、病程、NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组患者给予常规护理，研究组在对照组的基础上实施序贯肠内营养联合吞咽功能筛查。采用洼田饮水试验测试患者吞咽功能障碍程度并给予序贯肠内营养。指导患者引用30ml温开水，并观察患者饮水过程中呛咳情况。
Ⅰ级：一次将30ml温开水喝完且无呛咳则逐渐给予患者类布丁状食物：水果泥、老酸奶、蔬菜泥等性状食物；
Ⅱ级：两次将30ml温开水喝完且无呛咳则逐渐给予患者经口进食类蛋羹状食物(芝麻糊、蒸蛋羹、豆腐脑等性状食物)，为避免患者发生营养不良保持营养水平，同时给予患者整蛋白质型多种膳食纤维的营养制剂，单次剂量为～ml，增加乳清蛋白质粉，单次剂量50～ml，每5～6h缓慢经鼻胃管注入，逐渐缩减至停止脂肪乳、氨基酸及葡萄糖等静脉营养供给；
Ⅲ级：一次将30ml温开水喝完但发生呛咳则逐渐给予患者类布丁状食物(水果泥、老酸奶、蔬菜泥等性状食物)为避免患者发生营养不良同时给予患者同时给予患者短肽型肠内营养制剂，每2～3h缓慢注入经鼻胃管，单次剂量50～ml并观察患者是否出现腹胀、腹泻、食物反流情况，若无明显症状可单次剂量增加至～ml；
Ⅳ级：患者两次将30ml温开水喝完且发生呛咳，继续进行吞咽功能主动训练，直至吞咽功能达到III级进行该级别进食原则；
Ⅴ级：呛咳剧烈导致无法继续进行吞咽功能训练，直至吞咽功能达到Ⅲ级进行该级别进食原则。
在此期间，保持患者能量供给逐渐由20kcal/(kg·d)增加至30～45kcal/(kg·d)，氮元素含量逐渐由0.2～0.4g/(kg·d)增加至0.24～0.48g/(kg·d)，能量总和采用经口和鼻饲累积之和，若无法通过经口和鼻饲可采用静脉脂肪乳、氨基酸及葡萄糖补齐。
1.3观察指标
(1)比较两组患者吞咽功能恢复情况。采用显效、有效、无效三个评价标准，显效：吞咽功能障碍症状完全消失，可自主进食和呼吸；有效：吞咽功能障碍症状显著改善，自主进食和呼吸功能可辅助完成；无效：经干预后吞咽功能障碍症状和进食、呼吸障碍均无好转。(2)比较两组患者生化营养指标。包括血红蛋白(Hb)：～g/L，前白蛋白(PAB)：～mg/L、血蛋白(Alb)：28～44g/L，肱三头肌皮肌褶皱厚度(TSF)：14.9～18.1mm，上臂肌围(MAMC)：采用上臂中点周径(cm)－0.×TSF(mm)进行计算。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0统计学软件，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验标准α=0.05。
2、结果
2.1两组患者吞咽功能恢复情况比较(表1)
2.2两组患者生化营养指标的比较(表2)
3、讨论
急性脑出血患者常有合并吞咽功能障碍并发症，导致吞咽相关部位的肌肉和神经出现控制能力障碍，影响进食或吞咽困难。吞咽功能是人体较为复杂的反射过程，主要由于启动吞咽障碍、口咽部肌肉推进食物障碍、咽部反射迟钝或障碍导致吞咽功能协调性下降相关文献显示，主要由于脑出血后大量凝血因子聚集后压迫颅内假球和真球麻痹，导致单侧皮质脑干反射异常，患者常发生进食、饮水、呼吸困难，甚至由于反射延迟导致食物反流而发生窒息，长期吞咽功能障碍影响患者的进食欲望和进食效果，逐渐出现体型消瘦、水电解质紊乱等情况，导致患者出现营养不良、高热、肺炎等并发症，影响患者康复时效和预后效果。
目前临床对于吞咽功能障碍患者仅采用询问是否存在吞咽困难、饮水呛咳等症状判断。洼田饮水实验为临床诊断吞咽功能障碍的首要方法，具有诊断率高、易接受、操作简单等优点，适用于长期卧床、认知能力差及配合性差的急性脑出血患者，可有效排除肺部误吸和窒息等风险，同时依据评估结果给予患者序贯肠内营养，保证患者功能恢复期间机体所需营养元素和热量，降低由于吞咽功能障碍而发生的不良安全事件风险，促进机体器官和组织的神经控制能力恢复。本研究结果显示，研究组患者吞咽功能恢复情况优于对照组(P＜0.05)。两组患者第1天生化营养指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；第7天，第14天比较，研究组患者生化营养指标优于对照组(P＜0.05)。
综上所述，急性脑出血伴有吞咽功能障碍患者应用序贯肠内营养支持联合吞咽功能筛查可在有效保证患者在住院安全情况下逐步恢复吞咽功能，改善生活营养指标，具有临床应用价值
原作者：潘海萍，许伊佳
原作者单位：医院重症医学科
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