作者：李方平熊彬龚建平
文章来源：国际外科学杂志,,45（5）
迄今而止，胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy,PD)仍然是腹部外科的高风险手术。对外科医师而言，也是具有较高难度和挑战性的手术之一。因为胰腺解剖结构复杂，是腹膜后位器官，暴露困难，胰腺周围毗邻重要血管，且胰腺腺体质地脆弱，处理困难。加之该手术切除脏器多，手术创伤大。手术过程中需完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃空肠吻合3处消化道重建，手术过程复杂，手术耗时长，因此术后并发症和病死率均较高。
但随着医疗技术的进步，外科医师手术技巧的提高、手术经验的积累，以及先进手术器械和设备的应用，PD的手术时间明显缩短，手术安全性已得到明显提高，据国内外文献统计，PD的病死率为2%～4%，但术后并发症发生率仍达40%～58%。因此，如何降低及处理胰十二指肠切除术的术后并发症仍然是一个巨大的挑战。
一、胰瘘
胰瘘是PD最常见的并发症，也是最严重的并发症，是导致患者死亡的主要原因。虽然近年来手术经验和手术工具不断进步，但胰瘘的发病率仍然在3%～45%。根据国际胰腺外科研究小组(InternationalStudyGrouponPancreaticSurgery,ISGPS)年制定的术后胰瘘标准，胰瘘的定义是：无论术后腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超过血液淀粉酶正常值上限3倍，且产生了与术后胰瘘直接相关的临床表现。
这与之前年国际胰瘘研究组织确定的胰瘘的诊断标准有所不同。对于胰瘘的分级，ISGPS的标准也有所更新，年的标准中A级胰瘘是指腹腔引流液淀粉酶值升高，但对预后无特殊影响，不需要临床治疗。在年的标准中，将原A级胰瘘定义为生化漏，不再认为是术后胰瘘。
PD后胰瘘相关的危险因素包括：
(1)患者因素，如年龄、BMI、术前*疸指数；
(2)胰腺自身情况，如胰管的粗细、胰腺的质地、疾病的种类；
(3)手术因素，如术者经验、术中有无大出血。胰瘘高风险因素包括：胰腺质地柔软、胰管直径小(≤3mm)、病理性胰腺(胰腺导管腺癌和胰腺炎)和术中大出血(出血量ml)。
PD后胰瘘导致的腹腔脓肿、腹腔感染、发热，严重者将导致脓*血症、全身炎症反应综合征。此外，由于在腹腔漏出的胰液中，各种胰蛋白酶原被激活，具有侵蚀性的胰酶可能腐蚀周围血管而导致术后迟发性出血。胰瘘之后导致的一系列相关并发症，显著延长了患者住院时间，增加了住院费用。一些相关的严重并发症，如腹腔大出血、腹腔感染，是导致患者术后早期死亡的主要原因。
因此，胰瘘一直是PD后临床医师