国际儿童专家频道编辑/李玫
作者：伍月
如果小儿肠套叠能够的到及时的诊断并且治疗得当，肠管坏死、手术治疗乃至死亡是可以避免。大部分肠套叠可以不需要手术便可成功复位。此文的目的是指导临床医生在早期阶段及时诊断肠套叠，以防患儿肠坏死和死亡的发生。
1.肠套叠的诊断标准是什么？
答：在无论是国内还是国外，暂时仍没有肠套叠的相关临床诊断标准。因此，日本委员会为早期诊断提出诊断标准（表1）。
腹痛、呕吐和血便的典型三联症仅出现在约21～36%的病例中。一般来说，儿童就诊的时间越早，症状严重程度越轻。这些诊断标准目的是为了及早发现病情并迅速开始适当的治疗。标准A包括三个最典型的症状和体征，标准B由特异性相对较低的症状组成。影像学及超声发现肠套叠的表现可以明确诊断（标准C）。
表1.小儿肠套叠的诊断标准
标准A
腹痛或烦躁
便血（包括检测灌肠血）
腹部肿块或腹胀
标准B
呕吐
苍白
昏睡,倦怠
休克
腹部平片异常肠气影
标准C
通过造影、超声、CT或磁共振成像结果提示肠套叠的影像特征
满足以下列任何一种标准即可定义为“可疑诊断”：
满足一个标准A（腹痛或过敏）并有间歇性发作
满足两个标准A
满足一个标准A加一个标准B
满足三个标准B
“确诊”：“可疑诊断”加上一个标准C
2.什么情况下我们应怀疑肠套叠？
答：年长患儿多会自述腹痛；婴幼儿不会表达，多表现为突发的阵发性有规律的哭闹或烦躁不安。如把婴幼儿的表现归因为腹痛，那么腹痛则是小儿肠套叠最常见的临床表现，通常伴随有顽固性的呕吐。在这一期阶段便应该怀疑肠套叠。
包括烦躁在内的腹痛，是肠套叠最常见的表现，疼痛为间歇性。常常伴有呕吐，起初为为内容物逐渐加重转为含有胆汁的液体，这是小儿肠套叠第二个最常见的标志。有研究表明，病情持续12小时以内的患者出现便血的概率为16%，以血便为初始症状的情况约8%。当遇见以嗜睡或脓*性休克为首诊症状的患者时，临床医生也必须考虑肠套叠的可能。
3.肠套叠的临床特点是什么？
答：肠套叠常表现为伴有呕吐的腹痛。便血是也肠套叠的特征，但是便血的发生率很低，随着时间推移出现的几率会增高。
许多文献指出，肠套叠的症状按腹痛，呕吐和血大便这个顺序依次出现。呕吐的发生率较高，并紧接着腹部疼痛出现。便血是肠套叠的特点，但是症状出现较晚。典型的三联症的出现通常与症状持续时间长有关。在发病24小时后，腹胀和发热也时有发生。精神萎靡和冷漠可以作为一些婴幼儿的晚期症状出现。
4.灌肠诊断有用吗？
答：当临床症状不明显时，灌肠或直肠指诊后肉眼血便或隐血有助于小儿肠套叠的诊断。
在肠套叠的初期阶段，血便很难以自然的形式表现出来。因此开塞露灌肠和肛门指诊有助于对怀疑肠套叠患儿的诊断。诊断性灌肠后血便出现的几率从40%增加到97%，并且直肠指诊后大便潜血的发现率从53%增加到71%。所以没有血便不一定排除肠套叠的可能性。
5.肠套叠血便的病理生理机制是什么？
答：肠套叠的病理生理机制是绞窄性肠梗阻。是由静脉回流受阻和嵌套肠管缺血而导致肠壁出血。
肠套叠发生时内陷的肠道拖代着肠系膜血管嵌入肠套叠内部。嵌入的肠系膜动静脉受到挤压阻塞从而引起局部肠壁受压缺血，导致局部粘膜充血水肿和出血。在绞窄性肠梗阻晚期时，肠壁粘膜渗血并夹杂着分泌的粘液以血便的形式表现出来。在这一阶段之后，缺血部位可发展为透壁性坏死并最终穿孔。
6.肠套叠的特征性腹部体征是什么？
答：在肠套叠的诊断过程中，腹部触诊也是十分重要的。一般可在右季肋部触及香肠状的包块。右下腹空虚感发现率较低，腹胀随着时间的推移会逐渐增加。
通常，腹部右上部象限可触及有弹性的“香肠状”肿块的几率约30%~85%，这取决于临床医生个人经验。只有5%的病例查体出现回盲部空虚感。腹胀作为一个晚期指针，在发病24小时后的出现的几率才逐渐增高。
7.血液检查结果对肠套叠的诊断是必要的吗？
答：血液检查对肠套叠没有诊断价值，但它们对评估患者身体的一般状况是有用的。
在血液检查中没有有意义的结果可以用来诊断肠套叠；然而，如果病人病情发展至肠坏死等严重的状况时，可出现白细胞增多的情况。如果病情持续时间长可以出现代谢性酸中*。有研究结果显示，血浆C反应蛋白（CRP）可以作为肠套叠预后的预测指标
8.腹部平片是诊断小儿肠套叠所必须的吗？
答：腹部平片对小儿肠套叠的诊断价值有限。但对于检测腹腔游离气体和小肠梗阻是有用的。
腹部X线片对肠套叠诊断时往往是无效。Sargent等报道腹平片对肠套叠诊断的准确性不到40%。腹平片对肠套叠诊断较有提示意义的影像征象是沿着结肠的不透明的软组织肿块影和在右髂窝稀疏的大肠积气。回结型肠套叠可通过平片上盲肠存在粪便可气体而排除。小肠梗阻一般是晚期症状，腹腔游离气体是灌肠复位的禁忌证。
9.超声检查在肠套叠的诊断中的作用如何？
答：超声检查对肠套叠的诊断的敏感性和特异性接近%。
许多医疗单位超声检查都作为小儿肠套叠检出的主要方式，并且没有辐射。它的灵敏度高达%，特异性约88~%，还可以检测出继发性肠套叠的病因。超声通常可以在右侧腹部找到肠套叠包块，通常在横切面上表现为“靶环”征或“甜甜圈”征；在纵断面上表现为“假肾”或“套筒”征。但是，偶尔也可因各种原因引起的肠壁增厚，如肠炎及血肿，而出现假阳性。因此，横向和纵向相结合的超声检查结果对肠套叠的诊断非常重要。超声检查对于那些怀疑肠套叠而没有检测出包块的患儿，有时也可用于发现或排除其他腹腔疾病。超声检查过程中，也可发现肠套叠自发复位的情况，不过仅发生于小肠套叠时。
10.透射下造影剂灌肠对肠套叠诊断有必要吗？
答：对于肠套叠的诊断，超声具有优先权；但如果在临床诊断是不明确，超声医生又不确定的紧急情况下，进行对比灌肠检查是必要的。
虽然有辐射，但是造影剂灌肠仍存在它的优点，造影剂灌肠技术简单易学，临床医生易懂，和超声诊断肠套叠相比漏诊率更低。并且一旦确诊，临床医生可以立即以相同的方式进行复位。因为超声检查诊断的准确性取依赖于超声医生的经验，所以当在超声不可用或者超声医生经验不足的紧急情况下，造影剂灌肠技术有助于确诊。
11.计算机断层扫描（CT）对于诊断肠套叠有用吗？
答：考虑到辐射问题，CT在诊断肠套叠时并不是首选。但当肠套叠不能排除或者是罕见的小肠肠套叠时，CT检查是有用的。
CT对小儿肠套叠诊断的分辨力强，但由于辐射剂量大和需要镇静，实际应用并不多。CT检查可在小肠肠套叠和非典型症状的继发性肠套叠时应用。
12.对于肠套叠反复发生的病例如何确认继发性肠套叠？
答：有两次以上复发情况或较大年龄的患儿为继发性肠套叠可能性较大。超声检查是检测继发性肠套叠最有用的方法。
在日本继发性肠套叠占小儿肠套叠的3.9%，在国内为0.8%。Daneman等人研究发现继发性肠套叠在有两次以上复发情况的小儿肠套叠中占14%。初发肠套叠在灌肠复位成功后，复发两次以上预示着继发性肠套叠存在的可能。病人的发病年龄也可以提示继发性肠套叠存在的可能，特别是当肠套叠发生在4岁以上儿童或者2岁以上患儿反复发作时。淋巴瘤患者在3~19岁之间易出现肠套叠（中位数为10岁）。继发性小肠肠套叠多由黑斑息肉综合征和过敏性紫癜引起。三分之二的继发性肠套叠通过超声确诊，40%的继发性肠套叠在灌肠复位时确诊，但是空气灌肠时的检出率较低仅有11%。对于继发性肠套叠可疑患儿，超声不能检出时，可行CT检查。
参考文献
[1]Y.Ito,I.Kusakawa,Y.Murata,E.Ukiyama,H.Kawase,S.Kamagata,S.Ueno,T.Osamura,M.Kubo,M.Yoshida,Japaneseguidelinesforthemanagementofintussusceptioninchildren,,PediatrInt54()-.
[2]KaiserAD,ApplegateKE,LaddAP.Currentsuccessinthetreatmentofintussusceptiononchildren.Surgery;:–77.
[3]DanemanA,NavarroO.IntussusceptionPart1:areviewofdiagnosticapproaches.Pediatr.Radiol.;33:79–85.
[4]DoiO,AoyamaK,HustonJM.Twenty-onecasesofsmallbowelintussusception:thepathophysiologyofidiopathicintussusceptionandtheconceptofbenignsmallbowelintussusception.Pediatr.Surg.Int.;20:–3.
作者简介：医院
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇