点击回看：食管溃疡
点评专家：邹多武教授上海医院
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点评要点
关于病史及检查中的描述及问题
第一，患者为青年男性，诱因明确（进食鸡骨头），表现为咽喉异物感及胸痛，诊断为食管异物。食管异物为临床常见疾病，应明确食管内异物是否存在，尤其是坚硬锋利性异物。其中胃镜检查最为直接，但由于刺激性较大，对于部分患者特别是异物较锋利或病程较长的患者并非首选，而应第一时间行胸部CT了解异物是否仍残留于食管内，如异物仍位于食管内，应明确异物与食管及周围重要器官的关系，再进一步决定是否行胃镜检查。食管异物位于主动脉弓食管狭窄处几率最高，如异物与主动脉弓距离近且较锋利，病程较长后异物穿透食管壁甚至血管的可能性较大，如未行CT贸然拔出异物将引发严重后果。因此，本患者行胃镜检查前，胸部CT检查必不可少。
第二、胃镜显示异物已排出，仅遗留溃疡。对于异物性食管溃疡，其发生部位十分重要，如发生于食管自然狭窄部位（如主动脉弓压迹）高度提示异物溃疡可能，如发生于非食管自然狭窄部位的溃疡应进一步排除其他可能因素存在。
第三、对于食管溃疡或异物溃疡，除胃镜外仍需进一步检查，了解溃疡深度、是否穿透食管壁、周围是否存在炎症。患者诉明显胸痛，但病历中未交代溃疡周围是否有明显炎症反应。如炎症反应明显，即使异物已经排除，也建议进一步行CT检查，观察溃疡周围是否存在炎症或脓肿，是否为穿透性溃疡。对于穿透性溃疡，需要检查异物是否排除或经穿透孔进入其他部位（如纵膈），在治疗上除药物外，还需禁食、肠内营养等治疗，以上情况在本病历中均未体现。
关于诊断中存在的问题
在鉴别诊断方面，应结合患者年龄、病史长短与恶性溃疡进行鉴别。同时在内镜下对溃疡的描述十分重要，食管异物溃疡与食管恶性溃疡及肉芽肿性溃疡均存在差别，但在本病历中未具体描述溃疡形态，需进一步改进。
关于后续治疗及随访中存在的问题
该患者诊断为食管异物溃疡，其损伤主要由异物造成，对于此类疾病最重要的治疗手段为促进黏膜愈合。目前并未有经循证医学证实疗效最佳的药物。但根据临床经验，第一选择往往为黏膜保护剂，能够促进食管溃疡愈合，帮助患者缓解胸痛症状。此外，抑酸药物也用于食管溃疡的治疗，但尚缺乏相关循证医学证据，基于生理性反流存在的可能，抑制胃酸分泌能够减少对食管溃疡的刺激。因此，该患者2个月后溃疡痊愈，是由于药物的因素还是黏膜自我愈合仍需讨论，但食管黏膜自我愈合可能性更大。
专家寄语对于食管异物及食管溃疡患者，就诊时需进行胸部CT检查，以明确异物是否仍残留于食管内。如异物仍残存于食管内，内镜检查前需要进行多种方案设计，保证既要取出异物又要避免损伤周围器官。
对于异物造成的溃疡，需要了解溃疡深度及形态，与恶性溃疡及肉芽肿溃疡相鉴别。目前异物溃疡的治疗未有公认标准，但黏膜保护剂在临床应用广泛，能够有效缓解患者疼痛，也可联合抑酸药物共同使用。
邹多武教授
邹多武主任医师
上海医院消化内科、内镜中心主任
中华医学会消化病学分会常委
中华医学会消化病学分会胃肠动力学组副组长,食管疾病协作组组长
中华医学会消化内镜学分会ERCP学组副组长
中国医师协会消化分会、内镜分会常委
上海市医学会消化病学分会副主任委员
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