第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上，谢汉平为大家带来“单纯疱疹病*性角膜溃疡穿孔患者PKP术后免疫排斥及溃疡复发一例”的精彩病例报告。温故知新，今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。
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一、病历摘要
方x，男，41岁。
主诉：因“左眼穿透性角膜移植术后4年余，左眼视物模糊、畏光、流泪2月余”于-03-14入我院眼科。
现病史：年12月因“左眼单疱病*性角膜溃疡穿孔”医院行“左眼结膜瓣遮盖术”。年1月因“左眼HSK溃疡穿孔”医院行“左眼穿透性角膜移植术”，术后随访，最好左眼视力0.15。
年12月底患者感冒后出现左眼视物模糊、畏光、流泪，伴有眼红，2医院住院，诊断“左眼角膜移植术后免疫排斥反应”，予以抗排斥等治疗，左眼无明显好转。到我院就诊。
既往史：年因“右眼角膜斑翳”医院行手术治疗（具体手术方式不像），术后患有右眼球逐渐萎缩。
右眼检查：无光感
右眼球萎缩（自诉年因“右眼角膜斑翳”，医院手术治疗（具体不详）
左眼情况：
①视力：数指/眼前，光定位准；
②结膜：混合充血++；
③角膜：鼻侧角膜植片和植床可见约7*3mm地图样溃疡，深至2/3基质层，无脓性浸润，角膜移植片混浊水肿++，后弹力层皱褶，PK（+）；
④前房：轴深4CT；
⑤虹膜：纹理欠清，7:00位可见虹膜小孔；
⑥瞳孔：直径约3mm，形状欠圆，部分后粘连晶体、玻璃体及视网膜窥不进，眼压Tn（指测）。
入院检查：
血液常规、肝功、肾功及胸片、心电图均未见明显异常。
B超:
左眼B超示：左眼玻璃体混浊
二、诊断
1、右眼球萎缩
2、左眼复发性单疱病*性角膜溃疡
3、左眼PKP术后免疫排斥反应植片浑浊
三、左眼复发性HSK溃疡治疗方案选择
1、药物治疗？
2、羊膜移植治疗？
3、结膜瓣遮盖治疗？
4、LKP治疗？
四、治疗方案
考虑到左眼角膜鼻侧地图状溃疡有穿孔危险，先行左眼结膜瓣遮盖手术促进溃疡愈合。
结膜瓣遮盖术后治疗：
1、更昔洛韦滴眼液点左眼4/日三个星期
2、更昔洛韦凝胶点左眼1/日三个星期
3、干扰素滴眼液点左眼3/日三个星期
4、硫酸阿托品眼膏点左眼3/日三个星期
结膜瓣遮盖术后8个月二次入院行左眼结膜瓣去除+PKP.1.22
入院诊断：
1、右眼球萎缩
2、左眼复发性单疱病*性角膜溃疡，结膜瓣遮盖术后
3、左眼PKP术后植片混浊
二次手术的术前及术中照相：植床、植片
左眼术后一星期：
六、术后预防角膜植片免疫排斥
1、妥布霉素地塞米松滴眼液4次/日
妥布霉素地塞米松眼膏1次/日
上述局部激素用2个月
2、0.5%氯替泼诺滴眼液3次/日到术后半年
3、0.1%氟米龙滴眼液2次/日到术后9个月
4、0.02%氟米龙滴眼液2次/日到术后1年
5、他克莫司滴眼液2次/日持续1年
6、口服醋酸泼尼松龙片40mg1次/日，每星期减量5mg到15mg时维持到术后半年
术后预防单疱病*复发的治疗
1、局部更昔洛韦眼用凝胶、眼液8个星期
2、口服盐酸伐昔洛韦片0.6,2次/日，持续1年每3个月复查1次肝功、肾功
其他
1、人工泪液
2、小牛血
结果
1、术后一年角膜植片透明；
2、角膜内皮细胞计数；
3、眼底检查；
4、术后1年拆除了角膜缝线。
年3月左眼视力0.2左眼验光-3D：
眼压：12-17mmHg之间
术前：
术中：
术前术后对比：
七、讨论问题
独眼患者
1、诊断和手术方式的选择是否恰当？（不足之处）
2、手术后预防免疫排斥反应（局部、全身）措施合理吗？
3、手术后预防单疱病*复发的措施正确吗？
4、下一步的治疗？用药？
5、其他意见和建议？
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