Lymphnodemetastasisafterendoscopicsubmucosaldissectionofadifferentiatedgastriccancerconfinedtothemucosawithanulcersmallerthan30mm
一例局限于黏膜层附有小于30mm溃疡的分化型胃癌行ESD术后淋巴结转移的病例报道
来源：DigestiveEndoscopy
翻译：Tobias
简介
根据日本指南，局限于黏膜层附有小于30mm溃疡的分化型胃癌可以作为扩大适应症来行内镜下治疗。这是基于两个胃癌中心的外科病例统计研究，研究发现上述胃癌经内镜治疗后的淋巴结转移风险微乎其微。到目前为止，符合上述标准的胃癌经内镜治疗后，淋巴结转移的病例也未曾被报道过。但是，在此我们要向大家报告一例局限于黏膜层附有小于30mm溃疡的分化型胃癌，行ESD术后淋巴结转移的病例。
病例报道
70岁的男性患者，罹患慢性丙型肝炎，既往曾行治疗肝细胞肝癌的射频消融术，此次来我院进行胃肠道肿瘤的内镜筛查。内镜下发现在胃窦小弯侧有一个直径大约20mm的病变，病变微红，略凹陷并附有溃疡。活检提示为中度分化的腺癌（图1和2）。
图左：内镜下发现在胃窦小弯侧有一个直径大约20mm的病变，病变微红，略凹陷并附有溃疡
图右：染色发现病变边缘不规则，略凹陷
超声内镜检查显示病变局限于黏膜内，附有溃疡。腹部增强CT未发现淋巴结转移。我们认为这个病变符合指南里的ESD术扩大适应症的标准，随后我们向患者说明ESD可以作为病变的探查性治疗手段，患者决定不要外科手术，而选择ESD治疗。手术十分成功，我们用ESD技术整块切除病变，切除的病变组织用福尔马林固定并切成2mm的薄片。病理诊断为黏膜内中度分化的管状腺癌，附有直径最大为22mm的溃疡。病变组织的水平和垂直切缘为阴性，也没有淋巴或血管浸润。由于切除样本的组织学发现完全符合治疗性切除标准，患者出院后常规内镜，腹部超声和腹部CT随访，没有再行外科手术。
ESD术后的第17个月，腹部超声和CT在胃小弯侧发现一个肿大的淋巴结（图3）。胃癌和肝细胞肝癌均有可能是这个淋巴结转移的原发病灶。我们随后采用超声内镜引导下细针吸引活检来进一步明确诊断。
上图：ESD术后的第17个月，腹部超声和CT在胃小弯侧发现一个肿大的淋巴结
组织样本诊断为腺癌，免疫组化染色染色证实其与ESD切除的胃癌相似（AE1/3:+,CD7:+/CD20:-,Hep-par1:-),与肝细胞肝癌不相似（AE1/3:-,CD7:-/CD20:-,Hep-par1:+)。故而在ESD切除术21个月后，患者行远端胃切除术并D2淋巴结切除。在ESD切除的部位并没有发现残余的癌组织，肿大的淋巴结为低度到中度分化的腺癌浸润，腺癌侵入固有肌层，肌层外由漿膜层覆盖。其他被切除的淋巴结未及转移。
由于切除的肿大淋巴结是孤立的，形态很大，并且呈结节状，这更像是一种淋巴结转移，而不是淋巴血管浸润到固有肌层内。我们认为ESD切除的早期胃癌是淋巴结转移的原发病，因为累及的淋巴结是一个局部淋巴结，在那里没有其他原发肿瘤，而且两者的病理特征相似。
讨论
由于早期胃癌内镜切除的强制规定，内镜切除后的淋巴结转移风险极低。在日本，胃癌治疗指南定义了内镜切除的绝对适应征为黏膜内分化型癌，直径小于20mm，不附有溃疡。新的治疗设备应用及ESD治疗策略的进步，整块切除率越来越高了，我们甚至开始切除附有溃疡的病变。ESD术后潜在的复发率，其可以用淋巴结转移的可能风险来评估，要比胃癌外科术后死亡率来的要低，因此，ESD业已成为可以接受治疗方式。一项来自2个大型肿瘤中心的研究，该研究包括了例外科手术病例，认为早期胃癌的治疗性内镜切除的扩大标准是可以推荐的。该扩大标准为：局限于黏膜层的分化型胃癌，附有小于30mm溃疡，没有淋巴结或血管浸润（淋巴结转移率为0%［0/］，95%CI,0.6%上限）。
外科术后，我们作了回顾性研究，位置较深的ESD切除样本和免疫组化染色检查，我们没有发现非治疗性的因素存在（如黏膜下浸润，淋巴／血管浸润，共存有未分化型的部分组织）。
ESD切除样本和转移的淋巴结的病理相似在于AE1/3CK7同样呈强烈阳性，MUC5AC不规则的弱阳性，CK20和CD10阴性。但是，不是所有的免疫组化染色都是一致的：ESD切除样本的MUC2和MUC6呈不规则的弱阳性，MUC1呈阴性，而淋巴结的MUC2和MUC6呈阴性，MUC1呈阳性。ESD切除样本和淋巴结的病理特征也不是同质的。我们认为由于肿瘤的异质性和转移过程中组织特征的变化，导致了两者之间免疫组化差异。
在本病例中，肝癌的治疗远早于胃癌的治疗，因此，肝癌也可能是淋巴结转移的原发病灶。然而，EUS-FNAB和免疫组化的结果却提示淋巴结转移来自于胃癌，而并非肝细胞肝癌的肝外转移（预后很差）。随着医疗技术的进步，我们拥有更多的机会对那些过往有其他肿瘤史的患者行ESD治疗。
Iwashita等的一项62例淋巴结肿大的研究分析认为，EUS-FNAB的敏感度和特异度分别为97%和%，而再行免疫组化对确定腹部淋巴结转移的原发器官很有帮助。
尽管ESD术已广泛应用，但早期胃癌，其符合绝对和扩大适应症，在行治疗性内镜切除后淋巴结转移却鲜有报道。Hanaoka等报道了一例ESD术后淋巴结和肝转移的病例，患者罹患分化型主导的黏膜内腺癌，直径55mm，病变面没有溃疡。Oya等报道了一例ESD术后淋巴结转移的病例，SM1分化型腺癌，没有溃疡。我们的病例是第一例局限于黏膜层附有小于30mm溃疡的分化型胃癌，行ESD术后淋巴结转移的病例。
总体上，来源于黏膜内癌的淋巴结转移在那些广泛浸润黏膜肌层的肿瘤很常见。Listrom和Fenoglo-Preiser提供了胃淋巴结解剖分布的详细描述，同时指出淋巴管也常常见于固有层和黏膜肌层。过去我们认为来源于黏膜内癌的淋巴结转移是通过固有肌层深部的淋巴管途径，而不是通过黏膜下组织。但在我们的这例病例中，肿瘤也确实广泛浸润黏膜肌层，免疫组化却显示没有淋巴管的累及。
上图：内镜切除标本病理发现：由于溃疡，中度分化腺癌广泛侵入黏膜肌层
已浸润黏膜肌层的高异性分化腺癌，如果在一定程度侵入固有层，那么有可能在固有层深部侵入淋巴管，即使在实验室检查没有探及淋巴管累及。
目前还没有足够的已满足扩大适应症治疗标准的胃癌病例来全面评估治疗标准，而淋巴结转移可以在那些满足标准的治疗性内镜切除后发生，尽管比较少见。因此，我们必须十分仔细的应用胃镜，腹部超声和CT来随访这些病例。
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