问：女，44岁，月经不规律半年，此因阴道不规则出血20天、量多、有血块就诊。BMI：24.2kg/m2。检查：甲功正常，凝血功能正常，血色素：g/l，性激素化验为：FSH21.14mIU/ml，LH9.48mIU/ml，E2：42.16pg/ml，PRL15.58ng/ml，P：0.05ng/ml，T1.09nmol/ml。妇科检查：未见明显异常。超声示：子宫大小正常，内膜厚1.6cm。给予*体酮40mg肌注，连续5天，现出血并未减少，甚至有所增多。请问下一步该怎么办，是刮宫送病理还是继续用药呢？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗：
诊断无排卵性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。
当病人大出血或者淋漓出血数日,医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后,由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
绝经过渡期无排卵性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中绝经过渡期无排卵性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用*体酮注射液，因为肌注的*体酮，没有肝首过效应，生物利用度高，而口服的*体酮有肝首过效应，生物利用度低。
给予肌注*体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注*体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7～8天内就干净了，如果使用*体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注*体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7～8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。
在《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出:不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实无排卵性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期(长期管理)。
二、分析病例
1．患者44岁，根据各项化验，诊治医生初步考虑是由于卵巢储备功能降低所致排卵障碍，从而导致绝经过渡期无排卵性异常子宫出血。查血色素＞90g/L，尽管超声提示子宫内膜偏厚，但由于子宫内膜回声尚均匀，所以首先选择了性激素治疗。
2．性激素治疗时，不是肌注了*体酮注射液后，就不管了，需要动态观察，要通过2大过滤网来排除器质性病变。
3．患者肌注*体酮注射液40mg，共5天，如果子宫内膜没有病变，在肌注5天期间，出血会明显减少甚至停止；而患者肌注5天后反而出血有所增多，故通过第二个过滤网，我们考虑子宫内膜病变可能性大，此时就不能再给予药物治疗了，需要做诊刮排除子宫内膜病变。
4．通过这个病例，我们看到，对于异常子宫出血的患者，如果通过初步检查，暂不考虑器质性病变，考虑无排卵所致。在使用性激素治疗时，如果存在器质性病变，通过2大过滤网，仍然会被我们及时发现，一般是不会遗漏器质性病变的。
5、在使用性激素治疗时，如果性激素治疗效果不满意，此时要考虑是否存在子宫器质性病变，需要进行诊刮或者宫腔镜检查，推荐宫腔镜检查。因为盲刮时，只有当癌灶组织覆盖子宫内膜表面超过50%时，结果才可靠，局灶病变应该使用宫腔镜下活检。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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