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朱明杰，王自强于年12月在《中国普外基础与临床杂志》上发表了《应重视培养急腹症诊断中急性肠缺血的病理生理与CT影像相关联的系统性思维模式》，本共识就急性肠缺血坏死不同病理机制引起的病理生理改变与CT影像学特征的关联，医院的临床经验及最新的影像学进展做一述评。旨在提高急性肠缺血患者的认识与诊疗水平。本文对此意见进行解读。
一、肠血循环障碍的基本病理改变与CT影像特征的关联
肠道血管病变导致的循环障碍，无论是血栓形成、栓塞还是血管炎，除血管内自身的病理机制变化以外，缺血均会引起炎症的基本病理改变，即渗出、变质以及增生（表1）。
01
渗出
缺血缺氧情况下释放的炎症介质，导致微循环的通透性改变，或静脉阻塞后导致的回流障碍，均可导致微循环渗出的增加。
02
变质
实质细胞的变质早于间质细胞，缺血引起的肠壁代谢改变首先表现为肠蠕动和收缩的消失，缺血缺氧进一步加重后，细胞膜通透性发生改变，出现细胞肿胀和细胞器崩解，黏膜屏障功能降低或消失，最后实质细胞逐步液化坏死。
03
增生
增生是炎症过程中相对发生较晚的病理改变，肠壁本身的增生主要在慢性缺血情况下较为常见，表现为黏膜细胞因为增生而显著增厚及强化，肠壁肌层和黏膜下的增生主要是成纤维细胞的增生导致的肠壁纤维化，CT表现为节段性的肠壁增厚、结肠铅管样强直等，多见于慢性缺血性肠病或慢性炎症性肠病如克罗恩病等。
04
血管本身的改变和血流动力学改变
动静脉血管腔严重阻塞时，均导致近心端血管内压力显著升高，表现为近心端血管增粗，远心端变细，血管管径的突然变化也是血管阻塞性病变的重要间接征象，这些征象在系膜扭转或嵌顿引起的肠缺血时，尤其显著。
肠系膜血管的完全阻塞会导致增强造影时肠壁强化减弱或完全不强化，但血管炎时因血管的炎症充血，及静脉血栓形成的早期因动脉供血的相对正常以及造影剂回流的障碍，也常表现出肠壁的增强强化。
二、不同类型急性肠缺血的病理生理及其CT影像学特征的差异
01
急性血运阻塞性肠缺血
①急性动脉阻塞性肠缺血：急性动脉阻塞性肠缺血是急性血运阻塞性肠缺血中最常见的类型，主要由肠系膜上动脉的阻塞引起，肠系膜下血管通常引起慢性缺血。
②肠系膜上静脉/门静脉血栓形成：常继发于：肝硬化或其他原因导致的门静脉高压；脾脏切除术后；感染性门静脉炎；血液系统疾病引起的高凝状态，如真性红细胞增多症；继发性的易栓症；外伤或手术造成的损伤。
③急性非血运阻塞性肠缺血：急性非血运阻塞性肠缺血是一类肠系膜血管无器质性梗阻，因系膜血管严重灌注不足而导致的肠缺血性疾病。其CT表现缺乏特征性的改变（表2）。
02
血管炎性肠缺血
较常见的急性肠道血管炎性疾病包括：急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜、急性系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、白塞氏病、萎缩性丘疹等，血管炎性肠缺血常累及中小血管，但并非所有的肠道血管炎性疾病都可能导致肠缺血坏死。
与其他缺血类型不同的是，血管炎性肠缺血常发生于年轻患者，发病部位可能累及一些少见的缺血部位：如胃、十二指肠和直肠，也可同时累及小肠、结直肠和其他脏器。
03
血管炎性肠缺血
较常见的急性肠道血管炎性疾病包括：急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜、急性系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、白塞氏病、萎缩性丘疹等，血管炎性肠缺血常累及中小血管，但并非所有的肠道血管炎性疾病都可能导致肠缺血坏死。
与其他缺血类型不同的是，血管炎性肠缺血常发生于年轻患者，发病部位可能累及一些少见的缺血部位：如胃、十二指肠和直肠，也可同时累及小肠、结直肠和其他脏器。
三、CT血管造影（CTA）、增强CT和平扫CT在急性肠系膜缺血性疾病诊断中的应用价值比较
*急性肠系膜缺血性疾病：（acutemesentericischemia，AMI，含动脉栓塞、静脉血栓等）
表3总结了不同类型的急性肠缺血坏死表现出不同征象的概率及程度，对个体诊断有一定借鉴意义，但更重要的是应分析各征象背后的病理改变，及不同征象代表的病理改变间的相互关联，从而对最可能的病理改变及发病机制做出推断。
1、虽然目前无平扫腹部CT应用于AMI诊断准确性的相关研究，但对于急腹症行平扫CT的患者，仔细判读CT图片是可能发现AMI的相关证据的。实际上，对AMI诊断具有统计学意义的特征中，除掉“增强CT下肠壁强化减弱”及“血管内充盈缺损”外，其他征象均可以在平扫CT中观察到。
2、平扫CT下肠壁内出现高密度的出血征象对诊断肠缺血坏死的灵敏度和特异度分别高达58%和%，这也印证了血管密度的变化在腹部是可以被观察到的。
3、现有的研究对肠系膜的改变重视程度不足，肠系膜的大片状或扇形水肿征象是肠系膜静脉回流障碍的早期和特异性征象，沿肠系膜缘分布的系膜水肿也是透壁性肠道炎症、血管炎性疾病以及肠壁全层缺血的敏感征象。
五、外科医生如何培养病理生理与
CT影像关联的思维模式
外科医生作为患者的首诊负责医生，应主动阅片、与影像科医生密切沟通，最重要的是根据术中发现的大体病理改变，术后再次对照影像学的改变，找出术前准确和错误的影像特征判读，分析原因。仍然存疑时，主动联系病理科医生，了解微观病理改变，去解释看到的影像学特征。
医院管理层面，应积极组织构建急腹症的多学科MDT团队，使得各个学科的医生更加深度的交叉融合，构建急腹症的绿色通道，只有这样才能真正改善、提高急性肠缺血患者的救治水平。
六、小结
急腹症时多种病理机制均可导致急性肠道缺血坏死，肠道缺血坏死导致急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、大段肠道切除甚至短肠综合征等严重病理生理后果，是急腹症中最紧急、最严重的情况之一，也是最易延误诊断的情况。
其中尤其重要的是对AMI的处理，本文就急性肠缺血坏死不同病理机制引起的病理生理改变与CT影像学特征的关联，医院的临床经验及最新的影像学进展做出述评。以期能真正改善、提高急性肠缺血患者的救治水平。
参考文献：
[1]朱明杰,王自强.应重视培养急腹症诊断中急性肠缺血的病理生理与CT影像相关联的系统性思维模式[J/OL].中国普外基础与临床杂志：1-7[-].