出血来自何方？
一例困难的急性上消化道大出血病例的内镜探查与止血----十二指肠降段水平部憩室内Dieulafoy病
病例：患者、女76岁。便血、呕血3天。年10月17医院转诊我院消化内科。患者于3天前我明显诱因下出现血便，暗红色，量约ml，呕吐少许咖啡样物，医院住院治疗，病情曾一度好转，但患者又反复解血便，次数增加，量增多，血压下降，无腹痛及发热，急诊转至我院消化内科，入院后给予积极扩容、补充血容量、大剂量PPI应用、口服血凝酶等治疗。循环一度稳定。入院体检：体温35.8、脉搏95次/分、血压90/60mmHg。神清，精神萎靡，贫血帽，皮肤湿冷，心肺正常，腹软，无腹部痛，肝脾不大，下肢无水肿，余体征（-）。辅助检查：血常规WBC5.8x/L、N47.9、L36.7、Hb76g/L；大便潜血（+++）；凝血四项正常；生化检查除肝功能、总蛋白、白蛋白降低外，其它生化均正常；腹部超声示肝胆脾胰腺均无异常。
初步诊断：急性上消化道大出血，出血性质及部位待明确。
年10月17日上午11:00首次胃镜检查及探查出血病因：
首次胃镜探查：食管、胃及十二指肠均未发现出血病灶，胃腔及十二指肠腔无积血（腔内是干净的）
病程经过：患者返回病房后仍存在活动性出血，便血继续，量增多，血压下降，心率增快，血红蛋白持续下降（62g/L）。积极扩容、输血、大剂量PPI、血凝酶口服等措施。循环状况稍有改善。
年10月18日上午11:00，患者便血继续增多，血压60/40mmHg，心率次/分，血红蛋白56g/L。经科室讨论意见：考虑胃十二指肠血管性出血可能性大，再次重复胃镜检查，等待“最优时限”急诊胃镜探查。
10月18日上午11:20，二次胃镜探查：胃腔少许咖啡样血，反复冲洗，仔细观察胃粘膜未发现出血病灶，进入十二指肠降段见血凝块，主乳头正常，乳头下方2cm处见一憩室，憩室内大量积血，冲洗后探查憩室内未见出血病灶，此时胃镜已全部插入。吸引后见十二指肠降段深部大量新鲜血凝块上涌，此时判断出血还位于十二指肠远端，助手按压腹部辅助下，胃镜继续深插，接近水平部在第一个憩室下方发现第二个憩室，憩室内大量新鲜血凝块，冲洗后见一裸露血管喷血，随即用多枚止血夹夹闭血管，成功止血。
主乳头下方第一个憩室内大量新鲜积血
冲洗后探查未见出血病灶
接近降段水平部第二个憩室内，发现一血管裸露喷血，找到了，就是它!
内镜下多枚止血夹夹闭血管，成功止血。
诊断：十二指肠降段水平部憩室内Dieulafoy病伴大出血
这是一例成功的困难的内镜下诊治十二指肠降段水平部憩室内Dieulafoy病伴大出血的案例……
闲言碎语：
Dieulafoy病是引起致命性上消化大出血的主要病因。其发病机制尚不完全清楚，多数认为是一种胃肠道粘膜下层的终端动脉畸形，其病理特点一般为2-5mm伴轻度炎症的粘膜缺损，有一异常粗大、弯曲厚壁的小动脉，口径固定直抵粘膜下。老年患者多见，往往有明显的诱因，NSAIDs类药物是非常重要的诱因。发病率及检出率有上升趋势。Dieulafoy病可发生与消化道的任何部位，胃最多见（88.82%）、其次为小肠（8.28%）、食管下段（0.72%）、结直肠（0.58%）。
十二指肠憩室内Dieulafoy病相对较少见，但近年来似乎检出率有增多趋势。
我院消化内镜中心（年-年）发现6例十二指肠降段憩室内Dieulaifoy病伴大出血病例，男2例、女4例，年龄63-90岁，中位年龄75.3岁。临床表现均为上消化道大出血表现，通过内镜下止血夹成功止血，获痊愈。随访无再出血。
本例十二指肠降段水平部憩室内Dieulafoy病伴大出血，位置更深，位于降段水平部，内镜（胃镜）探查与止血较困难，总结以下技巧：1、对于胃十二指肠血管性出血，重复胃镜检查的重要性，“最优时限”里内镜探查，可提高出血病灶的检查率；2、十二指肠降段近水平部憩室内血管病变出血，胃镜探查较困难，胃镜已深插到达部位的极限了，往往需要助手辅助按压腹部，可使胃镜再进深一些。当然也可使用小肠镜或结肠镜探查。
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