疾病的发生千头万绪，病情的发展瞬息万变，而临床表现更是千差万别，医务人员纵然火眼金睛，也难免处处受“白骨精”的迷惑。临床如此，检验亦如此，眼前的黑未必是真的黑，你说的白也未必是真的白。通过下面这个简单的病例，希望能够提醒我们从事检验工作的小伙伴眼见未必为实，如果我们的工作做的再细致一点，也许检验的春天来的会更快一点。
患者，女，57岁，5天前无明显诱因出现牙龈出血，伴牙龈肿胀。查体：体温36.8℃，脉搏89次/分，呼吸17次/分，血压/68mmHg，全身浅表淋巴结肿大，皮肤黏膜潮红，可见弥漫出血点，左下肢可见一片状瘀斑，球结膜充血，脾脏肿大，余无其它阳性指证。既往及家族史：1年前因“乳腺结节”行手术治疗，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无慢性病、传染病史，否认家族性遗传病史。
临床表现符合出血性疾病，诊断思路提醒我们查下凝血功能吧，凝血酶原时间（PT）：19.7秒↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)：45.2秒↑，凝血酶时间(TT)：16.4秒，纤维蛋白原(FIB)：1.67g/L↓。肝功能：总蛋白56.6g/L↓，总胆红素21.6umol/L↑，乳酸脱氢酶：U/L↑，余正常。检验结果分析：凝血异常，多个凝血因子缺乏？肝脏合成基本正常，维生素K缺乏？凝血结果跟临床出血表现吻合，治疗方向是不是止血补充凝血因子呢？这个异常结果能否发放？
且慢，再看看其他指标。血常规：白细胞计数：15.6X/L↑,中性粒细胞计数：13.8X/L↑，红细胞计数:9.34X/L↑,血红蛋白：g/L↑，红细胞压积（Hct）：68.8%↑，血小板计数：X/L。看到这里相信大家会明白，患者的红细胞压积严重增高，该凝血标本的抗凝比例是不合适的，需要调整。
当红细胞压积（HCT）55%时凝血项目检查标本抗凝剂量需调整[1]，公式为：C=1.85×10-3(-H)×V或者V=C/1.85×10-3(-H)。C：抗凝剂的ml数，V：全血的ml数，H：Hct。调整原因：Hct升高后，血浆量相对减少，抗凝剂相对过剩并随离心后血浆一同进入反应体系，与反应试剂钙离子发生鳌合，形成枸橼酸钙，反应体系中钙离子减少后，PT、APTT等检测时凝固时间延长，FIB降低的原因可能跟抗凝剂血浆比例高导致的稀释效应。那么根据公式计算应该抽取3.5ml的血液标本。
经与临床沟通重新调整采血量后，两次凝血结果比较如下表。
下面是有关Hct对PT、APTT检测影响研究的一组数据：
研究的结论为：APTT和PT的百分比差异（%Change=(PTadjusted–PTnonadjusted)/PTadjusted×%）随着红细胞压积值的增加呈指数增加[2-3]，意思是随着红细胞压积越是高于正常值，调整抗凝剂前后的差异越是显著。这里深层次的原理是，凝血功能检测的抗凝剂：血的比例是基于Hct在（0.45±0.05）之间，血浆在（0.55±0.05）的基础上，实质上也就是抗凝剂与血浆的比例为1:5，即抗凝剂0.2，血浆1.0ml。上述调整公式里的1.85×10-3也是基于Hct在0.4时计算出的调整系数，目的就是当Hct不在正常范围以内时，通过调整抗凝剂的用量，以保证抗凝剂在血浆中的绝对量不变[4]。当然除了凝血项目，Hct也不同程度的影响其他一些实验室检测，如全血血糖检测、全血PT-INR检测、全血CRP检测、全血cTnI检测，此处不做展开阐述。
说回该病例，基本排除二期止凝血的障碍，那么该病例出血的原因是什么？该患者该如何诊断？请看一下检验和检查结果：
归纳一下：体格检查、超声和CT都显示肝脏脾脏肿大，促红细胞生成素（EPO）降低，血常规结果示白细胞红细胞增高，Hct增高，病历中骨髓病理结果排除其他血液增殖性疾病（未见报告）。临床给予真性红细胞增多症(polycythemiavera，PV)的诊断。
什么是PV？它是以红细胞增多为主的两系或三系血细胞增高的造血干细胞(HSCs)恶性克隆性疾病。晚期可进展为骨髓纤维化(myelofibrosis，MF)甚至转化为急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia，AML)。血红蛋白(Hb)水平升高以及JAK2基因突变是该病的诊断基础，高龄、血栓栓塞病史、高白细胞是患者不良预后的主要因素。在WH0()诊断标准的础上提出的年修订议标准如下，主要标准:①男性HGBg/L、女性g/L或男性HCT49%、女性48%②骨侧活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞③有JAK2突变。次要标准:血清EPO水平低于正常考值水平。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。PV疾病特点：PV患者，中老年发病率较多，男性稍多于女性，起病缓慢，一般在若干年后才出现症状，偶尔因为查体时发现血液黏滞度增高，可导致血流缓慢和组织缺氧，而出现一些临床症状：1、神经系统表现：表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、眼花、视力障碍、肢端麻木及刺痛等症状，多因血液黏稠度增高所致；2、多血质表现：皮肤和黏膜红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖和四肢末端为甚，眼结膜显著充血；3、血栓形成：栓塞和出血伴血小板增多时，可有血栓形成和梗死，常见于脑周围血管、冠状动脉、门静脉、肠系膜等。出血仅见于少数病人，与血管内膜损伤、血小板功能异常等因素有关。PV的治疗目的在于抑制骨髓造血功能，使血容量和红细胞容量迅速恢复正常，从而改善症状，避免血栓形成，防止转化为急性白血病[5-6]。手段包括静脉放血治疗、降细胞药物治疗（羟基脲、a干扰素、环磷酰胺、芦可替尼）和针对血栓风险的抗血小板治疗等。总结该病例，首发的症状出血表现是该疾病的罕见临床表现，而未调整抗凝比例的凝血结果很容易给出错误的指向，二期止血也无缘无故的“背锅”。PV是一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病。由于血管充血、内膜损伤以及血小板第3因子减少、血块回缩不良等原因，可有出血倾向。最常见于皮肤淤斑、牙龈出血，有时可见创伤或手术后出血不止。该患者在短暂的局部止血和针对PV的规范治疗后就出院了，我们并没有获得其血小板功能、TEG、以及血管脆性实验的相关数据，但是我们还是从中得到了启示，即当疾病的诊断高度依赖实验室的检测结果，这就要求我们在检验工作当中务必谨慎再谨慎方可不做“背锅侠”。
参考文献
[1]《全国临床检验操作规程》第四版
[2]EffectonRoutineandSpecialCoagulationTestingValuesofCitrateAnticoagulantAdjustmentinPatientsWithHighHematocritValuesIntarciaTherapeutics,Inc.useron26November
[3]孙芳.PT、APTT测定中抗凝血比例的纠正[J].齐鲁医学检验,,15(1):65.
[4]丛玉隆,王淑娟.今日临床学[M].北京:中国科学技术出版社,:10.
[5]赵迎旭.真性红细胞增多症基因组学与疾病进展的关系[J].天津医药,,42(6):-.
[6]BaiJ,ShiH,AiL,etal.Survivalandprognosisofpatientswithpolycythemiavera:astudyofpatientsinasingleChinesecenter[J].ZhonghuaYiXueZaZhi,,95(18):-.
审稿：宋鉴清-中国医院
编辑：Jesse
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