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克罗恩病回肠和直肠的深大溃疡更难达到内镜愈合:SONIC研究事后分析
文献来源:AmJGastroenterol.Aug;(8):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：克罗恩病（CD）是一种慢性肠道炎症疾病，病变可能发生在不同的部位（上消化道、小肠、结肠）出现，并表现出不同的疾病行为（炎症、穿透和狭窄）。
大多数CD患者在确诊时以炎症病变为主，但其中多数患者会经历疾病进展，表现为复杂并发症，例如狭窄、穿透性病变。
CD患者具有多种多样的症状，例如腹痛、腹泻、梗阻、肛周瘘管或脓肿，但有些患者也可能是无症状的。
遗憾的是，CD患者的内镜和炎症病变与症状并不一致。部分患者虽然无明显症状，但仍可能存在进展性疾病活动性。疾病进展会增加并发症和手术风险。
由于表面症状与CD内镜病变之间的一致性较差，因此发现单纯症状缓解并不能改变CD的治疗结局，这一点很好理解。
另一方面，内镜下看到肠道病变缓解（EndoscopicRemission,ER），似乎可以改善CD治疗结局。
CALM研究显示，与未达到内镜缓解的患者相比，治疗后达到内镜缓解患者CD疾病进展和手术的风险更小。
之前一项荟萃分析研究也发现，达到内镜缓解的CD患者更可能处于长期症状缓解，且无需手术。
因此，最近的CD疾病管理指南建议，将内镜缓解作为治疗目标。
考虑到内镜缓解可以获得更好的治疗结果，各国药物监管机构已经要求在审批CD新药上市申请时，提供该药物可以实现内镜缓解的疗效。
存在的问题：
内镜缓解已经成为了CD重要的治疗目标，但目前尚不清楚内镜下疾病特征差异，是否会影响达到CD内镜愈合的能力
尤其是内镜下CD总体病变程度、溃疡位置、溃疡大小，是否会影响内镜缓解的难度和可能性，目前还不清楚。
因此有必要进一步研究，那些疾病特征会影响CD患者内镜缓解。
这项研究有什么新发现：
这是一项SONIC研究数据的事后分析，评估了名CD患者的基线和治疗第26周内镜下病变情况（使用英夫利西单抗、硫唑嘌呤或联合治疗）。
使用CD内镜严重度指数（CDEIS）和简单CD内镜评分（SES-CD），来定量评估CD患者内镜病变。
针对混杂因素，使用校正后多因素Logistic回归模型，评估基线溃疡部位、溃疡深度、溃疡大小，对达到26周内镜愈合的影响。
分析结果显示，不同病变部位的内镜愈合难度存在差异。治疗26周后，CD回肠溃疡的内镜缓解率，显著低于结肠溃疡（P0.）。
此外，溃疡大小也影响内镜愈合。同样是结肠病变，与较小的溃疡相比，治疗26周后2cm的大溃疡不太可能获得内镜愈合（OR=0.31,95％CI:0.11-0.89，P=0.03）。
同样，对于直肠病变，直径2cm的溃疡在治疗26周后内镜缓解的可能性较低（OR=0.26,95％CI:0.08–0.80,P=0.02）。
相反，结肠的溃疡直径大小，并不影响治疗26周的内镜缓解。
最后，溃疡的深度也影响内镜愈合。无论是回肠还是直肠，与较小或浅表性溃疡相比，深溃疡更不可能在治疗26周后达到内镜缓解。（回肠：OR=0.10；直肠：OR=0.12）。
值得注意的是，无论是使用哪种CD内镜评分，发现治疗前内镜评分较高（SES-CD≥16分或CDEIS≥12），并不影响治疗26周的内镜缓解。
因此，回肠或直肠存在较大、较深溃疡的CD患者，治疗26周可能难以获得内镜缓解。
CD患者基线的内镜下疾病严重程度（内镜评分），不影响治疗26周后达到内镜缓解的可能性。
启示和影响：
这项SONIC研究的事后分析，旨在评估影响治疗26周后内镜缓解的相关因素。
分析结果表明，位于回肠或直肠、直径较大和较深的溃疡，治疗26周达到内镜缓解的可能性较小。
此外，由于溃疡深度和大小可能存在累加效应，因此对于那些位于回肠和直肠的深大溃疡，治疗后达到内镜愈合的难度很大。
在治疗第26周时，观察到88％–％结肠深溃疡和大溃疡获得改善，但仅有54％回肠溃疡获得改善。在回肠，治疗26周后小溃疡和大溃疡完全愈合率具有显著差异。
上述结果均表明，回肠是治疗后内镜愈合难度最高的部位。
之前的研究也表明，无论是抗-TNF药物还是其它生物制剂，回肠病变愈合时间可能比结肠更长。这提示针对不同类型的CD患者，内镜评估的最佳时机可能不同。
未来的研究，应在26周以上的时间范围内进行内镜评估，并比较回肠和结肠的愈合速度和程度。
目前，CD的临床试验已经开始给予某些因素对患者进行分层。例如，先前抗-TNF药物治疗失败的CD患者，与未使用过生物制剂患者相比，更难实现症状改善和内镜改善。
这项研究结果表明，除了之前的用药史之外，可能还应考虑根据患者内镜病变特征，来进行患者分层。
根据回肠/直肠溃疡大小和深度进行分层，可能比根据内镜评分进行分层会更加合理。
关于CD患者内镜缓解的最佳评估时间点，目前尚不清楚。
IBD“达标治疗”STRIDE共识声明提出，将内镜下溃疡消失作为CD的治疗目标，应在开始治疗后6-9个月通过回肠/结肠镜检查进行评估。
目前尚不清楚，26周是否足以使所有肠道部位的溃疡病变达到缓解，特别是在回肠和直肠的深大溃疡。
未来的研究，可以考虑在更长的治疗时间点进行内镜评估，以更好的确认所有肠道病变部位都有足够的时间达到内镜愈合，尤其是回肠和直肠存在深溃疡和大溃疡的患者。
总而言之，这项临床试验的事后分析的结果表明，溃疡部位、溃疡大小和溃疡深度，会影响治疗第26周获得内镜愈合的可能性。
溃疡更大，更深的患者可能更难实现内镜缓解，特别是内镜下病变在回肠和直肠的患者。
这些发现可能会影响CD临床试验的入组标准，支持在临床试验组中平衡这些影响内镜缓解的预后因素。
（本文仅供个人学习）
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