文献来源：中华炎性肠病杂志，年7月第4卷第3期
作者：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组
通信作者：朱维铭
引用本文：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病外科治疗专家共识[J].中华炎性肠病杂志（中英文）,,4(3):-.DOI:10./cma.j.cn?0617?
外科治疗是炎症性肠病多学科治疗中的重要组成部分。本共识基于循证医学依据，采用Delphi方法制定，在克罗恩病（CD）、肛周CD和溃疡性结肠炎（UC）的外科治疗方面达成初步共识意见，以期为临床工作提供指导。
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）。近年来IBD在我国的发病率逐渐增加，迫切需要适合我国国情的IBD诊疗方案。目前IBD的治疗主要包括内科治疗和外科治疗，内科治疗进展并未从根本上解决并发症和药物治疗无效的问题，因此外科治疗具有重要意义。
本共识采用Delphi程序制定，首先由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组外科俱乐部组织部分IBD外科专家，按照CD、肛周CD、UC3个部分分别对国内外相关文献进行检索、筛选、整理、评价，确定共识意见需阐明的问题及推荐方案，参考国外共识并根据国内多位IBD外科专家的临床经验完成初稿；然后广泛征求国内IBD权威专家学者对初稿的意见并进行修改完善，形成初步共识意见；最后由《中华炎性肠病杂志》组织IBD领域专家对共识逐条讨论修改，进行投票并由第三方计票。
投票等级分为a完全赞成（必不可少）；b部分赞成，但有一定保留；c赞成，但有较大保留；d不赞成，但有一定保留；e完全不赞成。本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为A级指标（强烈推荐），即a得票数为80%及以上；B级指标（推荐），即a和b得票数相加为80%及以上；C级指标（建议），即a、b和c得票数相加为80%及以上；未达C级指标则删去。
最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为“强烈推荐”、“推荐”和“建议”3个等级。
第一部分CD
一、手术适应证
1.对CD肠狭窄导致反复或慢性肠梗阻者推荐手术治疗，炎性狭窄和无症状的肠狭窄可暂不手术。推荐等级：推荐
对于无临床症状的肠狭窄和炎性狭窄，诱导和维持疾病缓解是主要治疗目标。以纤维性狭窄为主或药物治疗无效的狭窄，可导致反复腹胀、腹痛，伴狭窄近端肠管明显扩张，影响患者进食，恶化营养状况，降低生活质量，推荐择期手术治疗［1?2］。
2.对局限性穿透型CD反复发作或无法排除癌变者推荐手术治疗。推荐等级：强烈推荐
穿透型CD可形成肠壁深大溃疡，溃疡的存在不但增加机体炎症负荷，增加药物诱导、维持缓解的难度，还常造成肠内瘘、肠外瘘或反复消化道出血，甚至癌变［2］。
对于药物治疗效果不佳、病变局限但长期不愈合的CD深大溃疡，推荐手术切除［2］；对于CD肠内瘘和肠外瘘患者，即使保守治疗后肠瘘暂时闭合，短期内避免手术，但由于存在肠壁溃疡，肠瘘容易复发，最终多数患者需要手术治疗［3?4］；
诊断明确的CD癌变强烈推荐手术，对于诊断困难、不排除癌变但无法获取病理学证据的慢性病灶，推荐手术切除［5］。
3.CD急性肠穿孔伴弥漫性腹膜炎时，推荐行急诊手术。推荐等级：强烈推荐
CD肠穿孔伴弥漫性腹膜炎强烈推荐急诊手术，术中除了清除腹腔污染外，还要切除穿孔肠段或部分组织送病理检查。考虑到腹腔污染对肠吻合的不利影响，急诊手术过程中推荐实施肠造口术［6］。
如果肠穿孔面积较小，腹腔污染轻，可以在密切监测下先尝试保守治疗，争取非手术或择期手术。十二指肠穿孔不宜造口，可以行瘘口修补，并行胃十二指肠置管减压，保证修补口以下部位的肠管通畅，以便术后给予肠内营养（enteralnutrition，EN）。
4.CD伴消化道大出血若保守治疗无效时推荐手术治疗。推荐等级：强烈推荐
CD伴急性消化道大出血发生率为0.9%~6.0%，其发病急，病情重，非手术治疗困难，病死率较高［2］。这类患者多有CD反复发作史，诊断较明确，出血部位多在病变最严重处，但仍需要排除其他疾病如胃肠道血管畸形、Meckel憩室炎等引起的出血。准确判定出血部位对治疗具有决定性意义。
数字减影血管造影（DSA）结合CT等影像学检查有助于病因诊断和出血部位的判断。由于肠系膜血管结构的特殊性，介入栓塞治疗容易造成肠缺血甚至坏死，不宜作为确定性治疗手段［7］。对危及生命的大出血、非手术治疗失败者，强烈推荐急诊手术切除病灶以控制出血［8］。
5.对药物及营养治疗效果不佳、影响生长发育的儿童和青少年CD患者推荐手术治疗。推荐等级：推荐
儿童和青少年CD占CD患者总数的25%，其中大部分发生于青春前期或青春期，10%~40%的CD患儿出现生长发育迟滞［9］，慢性活动性炎症和营养不良是影响CD患儿生长发育的主要因素［10］。
如果药物治疗、营养治疗无法有效控制疾病活动且病灶局限者推荐手术切除，可使病情进入缓解期，再积极地给予营养治疗和药物治疗，保证儿童和青少年正常生长发育［11］。
对于青少年难治性广泛结肠CD，结肠切除促进生长发育的效果优于转流性回肠造口［11?12］，但需要重视肠造口对患儿心理状况的影响。青春后期进行结肠切除对身高增长是否有促进作用尚不清楚［13］。
二、手术并发症风险评估与术前预康复
6.择期手术前推荐进行手术并发症风险评估。推荐等级：推荐
择期手术前强烈推荐由IBD专业的多学科团队（MDT）对患者进行手术并发症风险评估，并进行有针对性的预康复（prehabilitation）。目前尚缺乏公认的针对CD的术前评估体系，评估内容主要包括患者一般状况、营养状况、既往史与合并症、吸烟情况、血红蛋白水平、炎症程度及并发症等。
评估手段包括营养风险筛查和营养状况评估、血清学、影像及内镜检查等。腹腔内环境及手术难度对手术成败有较大影响，评估时应予以重视［14?15］。
7.营养不良、合并感染、使用糖皮质激素、疾病活动以及腹腔解剖结构复杂是CD手术并发症的风险因素。推荐等级：强烈推荐
患者病情严重程度与手术后感染性并发症的发生风险有关［16］，营养不良或具有营养风险（过去3个月内体质量减轻＞5％）、低白蛋白血症（白蛋白＜30.0g/L）、贫血（血红蛋白＜g/L）、使用糖皮质激素（以下简称“激素”）［17?18］、合并腹盆腔感染以及穿透性病变是手术并发症的独立风险因素［19］。
局部条件如腹腔粘连、肠瘘等造成的解剖结构异常会延长手术时间，增加手术并发症的发生风险［20］。
8.对存在手术并发症风险因素的择期手术患者推荐进行术前预康复。推荐等级：强烈推荐
对于存在手术并发症风险因素的择期手术患者，强烈推荐进行有针对性的预康复［21］，也称术前优化（preoperativeoptimization），以消除手术并发症风险因素，减少手术并发症［22］。具体措施包括纠正营养不良、诱导活动期疾病缓解、尽量撤减激素、通过引流和使用抗生素等措施控制腹腔或腹膜外感染等。
9.对存在营养风险、合并营养不良及处于疾病活动期的患者推荐实施术前营养治疗。推荐等级：强烈推荐
营养治疗，尤其是全肠内营养（exclusiveenteralnutrition，EEN）具有纠正营养不良和诱导CD缓解的双重作用。EEN通过改善患者营养状况，替代激素及生物制剂诱导CD缓解，发挥从药物治疗转向手术治疗的桥接作用，提高CD手术的安全性。无法实施EN者建议给予全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）［23］。
10.对于合并腹腔脓肿的患者，推荐依据脓肿特点进行有效的引流。推荐等级：强烈推荐
强烈推荐在确定性手术前消除脓肿及蜂窝织炎等腹腔感染性并发症，具体措施包括抗生素、经皮脓肿穿刺引流和手术引流［24］。
小脓肿（＜3cm）及不宜穿刺引流的蜂窝织炎推荐使用抗生素治疗［25］，部分蜂窝织炎在感染局限为脓肿后可行穿刺引流［26］；≥3cm的腹腔脓肿首选经皮穿刺引流［27］，采用CT或超声引导、选用较大口径的引流管和主动引流的方式能够提高引流效果［28］；经皮穿刺引流效果不佳或引流失败、无法进行穿刺引流（毗邻大血管、肠袢间脓肿或没有合适的穿刺路径）时推荐行手术引流［27?29］。
纠正营养不良有助于控制感染，营养治疗首选肠内途径，但使用过程中要注意观察患者反应，避免使感染恶化［28］。
11.术前尽可能停用激素。推荐等级：推荐
术前使用泼尼松＞20mg/d或相当剂量的其他激素＞6周可增加术后感染性并发症的风险，激素联合使用其他免疫调节剂患者术后发生感染风险更高［30］。
推荐术前停用激素，但停用时间尚无一致意见，一般认为用量越大，使用时间越长，停用需要的时间越长。长时间、大剂量使用激素者，停用过程中及术中、术后要警惕肾上腺皮质功能不全。对疑似肾上腺皮质功能不全患者建议临时补充适量激素，必要时检测肾上腺皮质功能［31］。
对于病情较重、没有机会完全撤除激素就必须手术的患者，建议遵循损伤控制外科（damagecontrolsurgery）理念指导手术方案［32］，并警惕发生肾上腺皮质功能不全。
12.巯嘌呤类药物在围手术期可以安全使用，抗肿瘤坏死因子?α单克隆抗体对术后并发症的影响尚不明确。推荐等级：推荐
术前使用硫唑嘌呤或6?巯基嘌呤不会增加术后并发症，术前使用抗肿瘤坏死因子?α单克隆抗体（以下简称“抗TNF?α单抗”）与术后并发症的关系尚存争议［33?34］，检测抗TNF?α单抗血药浓度对术后并发症的指导价值暂无定论［35?36］。
因此，对近期使用过生物制剂的择期手术患者，充分的预康复更为安全；对于迫切需要手术的患者，不能因为没有停用生物制剂或者停用时间不足而推迟手术，但应重视预康复；对于存在术后并发症风险因素的患者，注意预防术后并发症［35?37］。
13.对完成预康复的患者重新进行病情评估，以决定后续治疗方案。推荐等级：强烈推荐多数患者通过预康复可达临床缓解［38?39］。建议在预康复完成后重新进行生化指标、影像学等全面评估，是否进行确定性手术取决于药物治疗能否维持疾病长期缓解，恢复患者正常生活质量。
如果需要手术或内镜治疗，预康复完成后是最好时机，应及时安排［40］；如果预计恢复进食后症状不会复发，则根据复发风险选择适当的药物维持缓解［28］。
14.预康复效果不明显或者失败时，推荐采取损伤控制手术缓解症状。推荐等级：强烈推荐
在预康复过程中建议进行动态评估，如果患者病情无好转甚至恶化或患者的生理储备和脏器功能状态欠佳，应权衡继续进行预康复与尽快手术之间的利弊，调整治疗方案［22］。如果选择手术治疗，应遵循损伤控制外科理念制定手术方案［41］。
15.外科医生要做好充分的术前准备。推荐等级：强烈推荐
手术组医生的准备包括充分了解病情、制定手术预案、准备手术器械和药品以及安排手术人员等。术前需系统回顾患者病情和仔细体检，认真阅读小肠CT造影（CTE）或磁共振小肠造影（MRE）、消化道造影等影像图片［42］，明确病灶部位、累及范围和严重程度、肠瘘来源、是否合并脓腔等解剖学改变以及手术野粘连程度等情况［43］，上述信息对制定治疗方案极为重要［44］。
16.重视手术患者的心理准备。推荐等级：强烈推荐
患者的术前准备包括生理和心理准备［45］，预康复主要完成生理准备。患者对手术的知晓程度（包括手术目的、方式和结果、术后可能出现的并发症及处理方案等）、患者的家庭状况、亲属的态度都会对患者心理状态产生巨大影响，并最终影响手术决策和治疗效果，因此，需要重视患者术前的心理准备。
推荐通过术前宣教、患者相互交流、互联网和多媒体等现代技术手段，将手术方案、目的、手术预期、术后治疗与医疗团队的联系方式等内容向患者及其亲属进行详细说明，结合患者的需求制定个体化的治疗方案，以取得其理解、信赖与配合。
17.推荐采用加速康复外科理念促进术后患者康复。推荐等级：推荐
推荐在CD外科治疗过程中遵循加速康复外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），通过减少应激、微创手术、术后镇痛、早期给予EN等措施促进肠功能恢复和体力恢复，降低术后并发症发生率及再入院率，缩短术后住院时间，减少医疗费用［46?47］。
三、不同部位肠道CD的处理措施
18.狭窄型十二指肠CD行内镜球囊扩张术效果不佳时，推荐狭窄成形术。推荐等级：推荐
50%~60％的十二指肠CD位于胃远端或十二指肠球部，25%~30％位于降部和水平部，10%~15％位于水平部和升部。十二指肠CD狭窄型多见，表现为幽门或十二指肠梗阻，10％的患者表现为多处狭窄［48?49］。
内镜球囊扩张术（endoscopicballoondilation，EBD）是治疗十二指肠狭窄的首选方式，其方法简便，短期效果满意，但大多数患者需要反复扩张［50］。十二指肠狭窄成形术具有操作简单、安全、症状改善迅速、疗效确切、术后再发率低的特点，常用于治疗十二指肠球部、降部和水平部的单发狭窄［51］。
狭窄靠近胃窦时可行胃大部切除术，但如果十二指肠球部炎症明显，与残胃吻合或关闭十二指肠时会有难度。术后建议服用质子泵抑制剂，不建议行迷走神经切断术［52］。
19.穿透型CD累及胃或十二指肠形成内瘘时，推荐切除原发病灶，对受累及的胃或十二指肠瘘口进行修补。推荐等级：推荐
胃或十二指肠穿透型病变多为邻近器官侵袭所致，比如回结肠、横结肠CD或回结肠吻合口CD再发累及胃或十二指肠，造成内瘘。穿透型CD累及胃或十二指肠的治疗原则是切除原发病灶，对受累的胃或十二指肠瘘口进行缝合修补［53］。
该术式疗效满意，术后并发症发生率低，远期效果可靠［54?55］。但与结肠CD累及十二指肠相比，回结肠吻合口?十二指肠内瘘患者术后住院时间长、再次出现内瘘的可能性大［56］。理论上讲，右半结肠切除时回结肠吻合口应尽可能置于远离十二指肠的位置并用大网膜包裹，但有时因解剖限制，临床不易实施。
20.推荐术中完整探查全部小肠，详细描述切除及残存病变特征，准确测量并记录保留的小肠长度。推荐等级：强烈推荐
CD手术前通过影像学手段检查食管、胃、十二指肠和结直肠比术中探查方便准确，但对小肠的检查却不如术中探查方便。
因此，虽然术前必须对小肠进行影像和内镜评估，术中仍然要完整、仔细地探查全部小肠，详细记录病变数量、每处病变的性质（炎症、狭窄或穿透）、严重程度、长度及相互距离，根据探查结果确定手术方案，并为术后治疗甚至再手术保留依据。术中探查容易遗漏短段狭窄型病变，并导致术后肠梗阻甚至短时间内再手术［57?58］，应引起临床重视。
21.CD手术不但要缓解肠道症状，更要尽可能保留小肠。推荐等级：强烈推荐
对于局限性小肠病变，手术切除病变小肠能够有效缓解胃肠道症状，但对于多节段小肠病变，应遵循节约肠管的原则，不建议行大面积肠切除手术。预计切除范围＞cm、确诊的短肠综合征或存在短肠风险、术后1年内再发可能性大的肠狭窄推荐采用狭窄成形术［59］。
对多处小肠狭窄者可以进行多处狭窄成形术，或者切除最主要病灶，对其他部位行狭窄成形术。可供选择的术式有Heineke?Mikulicz、Finney及Michelassi等狭窄成形术［60?61］。
对内镜可及的短段型（＜4cm）且不合并瘘、蜂窝织炎、活动性炎症的胃肠道纤维狭窄以及回结肠吻合口狭窄，推荐采用EBD治疗［1，62］。在实施狭窄成形术或EBD治疗之前，必须确定狭窄肠段无癌变。
与狭窄型病灶不同，药物治疗无效的穿透性病灶不但破坏病变肠段，并且会累及周围组织器官，因此推荐切除。但受累器官本身可能并非CD原发灶，甚至不是胃肠组织（如膀胱、阴道等），不具备CD发病基础，可以修剪后直接修补或行局部切除［4，63］。
22.术中意外发现的肠道CD如果没有手术指征，不建议切除。推荐等级：推荐
部分患者因其他原因（比如阑尾炎）手术，术中探查意外发现肠道CD。如果CD病灶有手术指征，并且术者是专业的IBD医生，建议手术处理；对手术指征不强的病灶，考虑到CD术后发生并发症的风险，建议留待术后全面评估和正规药物治疗；诊断明确的阑尾炎建议切除阑尾，但CD患者阑尾切除术后腹腔脓肿和肠瘘的风险明显升高［64］。
23.结肠狭窄首选切除，不建议行狭窄成形术。推荐等级：强烈推荐
结肠CD狭窄发生率高达17％，即使无症状结肠狭窄也有约7％的隐匿性癌变。由于存在闭袢性肠梗阻的风险并妨碍结肠镜下对近端结肠的观察活检，因此结肠狭窄首选手术切除，不建议行狭窄成形术。EBD和自膨式支架植入不宜作为确定性治疗手段，仅可用于暂时缓解肠梗阻症状，以便进行预康复，为确定性手术创造条件［65］。
24.对药物治疗失败的广泛结肠CD，推荐行全结肠甚至结直肠切除。推荐等级：推荐对于药物治疗失败、并发结肠梗阻、重症结肠炎或严重肛周感染的结肠CD，转流性肠造口虽然能够暂时缓解临床症状，但不能逆转结肠病理改变，甚至进展为肠道泌尿系统内瘘或诱发癌变，生物制剂治疗也不能改善最终结局［66?67］。
因此，对于反复发作、严重影响生活质量的广泛结肠CD，或可疑癌变甚至已经发生癌变者，推荐切除结肠。为避免出现性功能、生育及排尿功能异常，对于年轻、有生育意愿的患者可以暂时保留直肠，但应积极治疗，密切随访［68］。如需切除残余直肠，推荐经肛经腹联合括约肌间切除术式。
25.对于结肠CD，建议谨慎实施回肠储袋肛管吻合术。推荐等级：强烈推荐对于结肠CD，结肠切除并回肠造口的性价比更高［69］，回肠储袋肛管吻合（ilealpouchanalanastomosis，IPAA）术后并发症多，储袋失败率高达30％，仅限于肛周和小肠无病变、直肠肛门功能完好、且患者保肛意愿强烈、愿意承担后期储袋失败甚至切除的风险并能坚持药物治疗的CD患者［70］。
结肠CD的IPAA手术建议采用J型储袋、双吻合技术，不建议采用黏膜剥除术。术后如发生严重盆腔感染或储袋相关并发症时，建议采用回肠转流性造口或者储袋切除术，不建议行挽救性储袋重建手术［71］。
四、手术技术和材料
26.行中上段小肠造口的同时推荐建立肠液回输途径，以应对术后肠液高排量。推荐等级：强烈推荐
小肠造口术后肠液高排量造成的脱水和急性肾功能不全较常见，是造口术后再入院的主要原因之一。对中上段小肠造口的患者，强烈推荐行远端小肠插管或外置造口，术后将近端肠造口排出的消化液连同EN经远端造口及时回输［72］。
这项措施除了能够维持内稳态和营养需求外，还能保持远端肠管的生理功能，避免转流性肠炎，减少造口还纳术后肠麻痹等并发症风险［73］。造口期间需准确测量每天的肠液丢失量和尿量，以便及时纠正脱水，避免急性肾损伤。
27.对初次手术的回结肠或结直肠CD者推荐行腹腔镜手术，对复杂CD推荐行开放手术。推荐等级：推荐
对于有经验的外科医生，采用腹腔镜技术行结直肠CD手术能够促进患者术后恢复，降低手术部位感染等近期和远期并发症发生率和病死率［74］。腹腔镜手术治疗小肠CD的优势并不明显，单孔腹腔镜技术不优于多孔腹腔镜［75］。
对于复杂内瘘、严重腹腔粘连、肠系膜炎性增厚及十二指肠CD，由于解剖结构复杂、探查容易遗漏病灶、腹腔容易污染、操作困难耗时等不利因素，推荐行开放手术［76］。对于危重症患者，由于腹腔镜手术耗时较长，有急性炎症的肠组织及其系膜处理较困难，建议行开放手术。
28.推荐CD手术使用直线切割吻合器行侧侧肠吻合。推荐等级：推荐器械吻合较手工缝合术后住院时间短，吻合口漏和临床再发的概率低［77］。吻合方式并不影响CD术后内镜再发，但可能影响远期再手术率［78］。
由于肠管直径、血供等原因的影响，侧侧吻合术后吻合口漏的发生率低于端端吻合术，是更合适的吻合方式［79］。侧侧吻合口并非越大越好，过大的侧侧吻合口可形成盲袋，由于难以排空和细菌过度繁殖，容易引起腹胀不适［80］。
29.推荐CD手术采用可吸收线缝合肠管，避免使用丝线。推荐等级：强烈推荐
可吸收缝线有足够的张力强度，组织反应轻，在体内经水解吸收，不引起线结残留、异物肉芽肿及缝线相关感染，单股线还能防止细菌附着，减轻组织切割、吻合口水肿、溃疡和出血［81］。丝线的成分是异种蛋白，会诱发吻合口慢性炎症反应。研究证实，与不可吸收丝线相比，可吸收线能够减少术后临床和内镜再发［82］。
五、术后并发症的处理
30.CD术后发生吻合口漏或腹腔脓肿时推荐主动行肠造口术。推荐等级：推荐
CD患者术后感染性并发症发生率高于其他手术患者［83］，治疗的核心是早发现、早处理，拖延处理会导致病死率增加，CD复发时间显著前移［84］。对可疑腹腔感染者要积极进行血清学和影像学检查，充分引流腹腔积液，引流效果不佳或考虑吻合口漏时，要果断进行转流性造口［85］。
31.术后早期肠梗阻首选非手术治疗。推荐等级：强烈推荐肠麻痹与梗阻是IBD术后早期常见并发症，可以通过纠正内稳态和营养治疗，必要时给予激素促进缓解；梗阻症状明显时建议放置小肠减压管，不但能够进行肠腔减压，而且通过注射水溶性造影剂能够明确梗阻性质，促进梗阻缓解［86］；合并腹腔积液或脓肿时建议充分引流；个别患者可发生机械性肠梗阻或者内疝，应注意鉴别，对非手术治疗失败者及时进行手术处理［86］。手术前后口服肠动力药有助于术后胃肠功能的恢复［87］。
32.术后肠吻合口出血首选非手术治疗。推荐等级：推荐
CD术后早期肠吻合口渗血较多见，可采用非手术治疗的方法进行控制。严重出血发生率约3%，与吻合方式、肠壁厚度、吻合器成钉高度、吻合口与肠管系膜缘的距离等因素有关，侧侧吻合口如果距离系膜缘太近，容易出现吻合口出血［88］。
吻合完成后建议直视下检查，对活跃出血或可疑出血点采用缝扎止血。术后吻合口出血首选非手术治疗，无效者建议行DSA检查和内镜止血［89］，对于出血量大、生命体征不稳者应及时进行手术处理。
33.推荐常规进行静脉血栓栓塞症风险评估，中高风险者采用预防性抗凝治疗。推荐等级：强烈推荐IBD患者术后发生静脉血栓栓塞症（venousthromboem?bolism，VTE）的风险较高，使用激素、疾病活动、手术及卧床等原因均会增加VTE的风险，推荐根据共识意见采取积极措施进行防治［90］。
早期下床活动是预防VTE最简单有效的措施，也符合ERAS路径。对于高度疑诊VTE的患者，如果没有绝对药物禁忌，建议先给予药物治疗，在VTE确诊后再考虑是否选择溶栓、下腔静脉滤器植入等介入治疗［91］。
六、防治术后复发与再发
34.推荐对术后患者进行复发与再发风险评估，根据风险等级制定药物治疗和随访计划。推荐等级：强烈推荐吸烟、既往肠切除史、初次手术指征为穿透性病变以及合并肛周病变是CD术后再发的独立风险因素［92］。此外，病程短、发病年龄小、广泛小肠切除（＞50cm）等因素也对术后疾病再发有预测价值［93］。
部分患者术后肠道存在残留病灶，需要预防复发。强烈推荐对术后患者进行复发和再发风险评估，根据风险高低采取相应的预防措施，并进行规律的随访监测［94］。术后启用抗TNF?α单抗的时间目前尚无一致意见，如果没有合并感染性并发症，推荐在术后4周开始用药［95］。
参考文献：略原文可通过杂志