本文旨在观察低剂量早期肠内营养(EEN)对重症急性胰腺炎(SAP)急性胃肠功能障碍患者喂养不耐受情况、并发症、炎症反应和肠黏膜屏障功能的影响，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院年1月－年4月收治的SAP患者60例为观察对象，其中男31例，女29例，年龄33～70岁，平均(47.18±7.9)岁;胆源性胰腺炎46例，高脂血症性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎6例，其他类型3例。按照随机数字法分为观察组(低剂量组)和对照组(常规剂量组)各30例。观察组中男17例，女13例，平均年龄(47.95±7.81)岁，发病时间(31.22±9.46)h，入院初APACHE－Ⅱ评分(11.55±1.61)分;其中胆源性胰腺炎24例，高脂血症性胰腺炎2例，酒精性胰腺炎2例，其他类型2例。对照组中男14例，女16例，平均年龄(48.46±9.15)岁，发病时间(30.11±8.73)h，入院初APACHE－Ⅱ评分(10.89±1.42)分;其中胆源性胰腺炎22例，高脂血症性胰腺炎3例，酒精性胰腺炎4例，其他类型1例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
入选标准:符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》诊断标准;单一病因患者，符合急性胃肠功能障碍Ⅱ级;发病48h内入院;患者对治疗均知情同意。排除标准:肠瘘、出血、肠梗阻者;血流动力学不稳、急性呼吸衰竭机械通气者;妊娠及哺乳期妇女;伴有严重合并病者;不能耐受而放弃既定治疗方案者。
1.2方法
1.2.1基础治疗
禁食水、胃肠减压、液体复苏、镇痛、解痉、预防感染、质子泵抑制剂及早期胰酶抑制剂应用等。胆源性胰腺炎合并胆道梗阻者入院48h内行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)或内镜下鼻胆管引流术(ENBD)。
1.2.2EN治疗
入院后即在X线透视下放置螺旋形鼻肠管，使其管头达空肠上段，注入清胰汤颗粒冲剂(50mL/次，2次/d)，至胃肠功能完全恢复;普通14F鼻胃管在内置导丝支撑和X线引导下，经同侧鼻腔放置，使其管头达胃窦幽门部，行持续胃肠减压。按Harris－Benedict公式计算个体所需的总热量值。观察组:首次EN浓度稀释50%，12h后恢复正常浓度，泵注速度为20mL/h，连续7d。对照组:首次EN浓度稀释50%，速度为20mL/h，12h后恢复正常浓度，24h后每12h增加10mL/h至达到目标能量。EN配置为1kcal/mL。各组能量不足部分72h后经中心静脉置管输注PN补充。PN方案由临床医师和药师共同制订，由静脉输液配置中心统一配制。
1.2.3喂养不耐受性评估及处理
护理主导肠内喂养流程，适时评估干预。EN后出现腹痛或腹胀加重、呕吐、胃潴留、腹泻(≥3次/d)、误吸、消化道出血等，出现其中一项即定义为喂养不耐受。处理措施:暂停止EN，对症处理至症状缓解或消失后，再继续EN。
1.3观察指标和检测项目
①喂养耐受性情况及预后指标:观察第1周2组患者喂养不耐受情况、感染率、住院时间、住院费用等;②肠黏膜屏障功能指标和炎性指标:治疗前1d和治疗后第3天、第7天，酶学分光光度计法测定血浆二胺氧化酶(DAO)和D－乳酸水平;双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒检测降钙素原(PCT)、C－反应蛋白(CＲP)、白细胞介素－6(IL－6)、血清肿瘤坏死因子－α(TNF－α)水平。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件，计量资料以`x±s表示，比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1疗效及预后比较
2组均无死亡病例;观察组腹泻2例，对照组腹泻9例，评估干预后停止;后期堵管9例，观察组4例，对照组5例，均重新置管;观察组与对照组间感染率(13.3%与20.0%，x2=0.82，P＞0.05)、住院时间［(31.75±7.26)d与(33.39±8.48)d，t=﹣0.53，P＞0.05］和住院费用［(6.51±2.31)万元与(7.46±2.31)万元，t=﹣1.47，P＞0.05］，组间比较差异均无统计学意义。
2.2EEN不耐受情况比较
EEN实施第1天至第7天，观察组不耐受例数分别为5例、4例、4例、3例、2例、1例和0例，呈递减趋势，对照组喂养不耐受例数分别为4例、7例、10例、13例、15例、15例和17例，呈递增趋势;2组第1周喂养不耐受率比较差异有统计学意义(9.0%与38.6%，x2=17.06，P＜0.05)。
2.3肠黏膜屏障功能指标及炎性指标比较
第1天、天、第3天、第7天时，观察组和对照组DAO、D－乳酸、PCT、CＲP、IL－6、TNF－α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
3、讨论
胃肠功能障碍被认为是危重症患者多脏器功能衰竭(MODS)的始动因素，对病程和预后有着重要的影响。近年来，EEN在维护肠黏膜屏障功能、减少肠内*素和细菌易位、降低肠源性感染方面的作用得到广泛认可和重视，已成为临床阻止病情向危重化演变的一线治疗手段之一。危重症患者EEN使用时机和剂量过去一直存有争议，目前渐趋明朗。最新的营养学指南推荐:无法维持正常自主进食重症患者可在入院24～48h内启动EEN，部分住院患者短时间内允许低能量(甚至是滋养型)喂养。脓*症诊治指南将滋养型喂养策略定位为83.68～.60kJ/kg或41.84～83.68kJ/h。
SAP患者早期处于高能量消耗和高分解代谢的急性应激状态，能量需求明显增加。而炎症介质、细胞因子和内*素瀑布样释放效应会抑制胃肠蠕动功能，损害肠黏膜屏障功能。此期25～30kcal/(kg?d)的目标量常需要EN联合PN完成，如单纯使用常规剂量EN或全量EN，可能会增加喂养不耐受症状，如腹痛或腹胀加重、呕吐、胃潴留、腹泻等，甚至可能会导致更为严重的临床结果。本文观察发现，EEN开始实施的第1周内，观察组不耐受例数随着胃肠功能的恢复逐日减少，而对照组喂养不耐受例数逐日增加，第4天开始明显高于观察组(P＜0.05)。SAP患者早期不能耐受常规剂量或全量EN，可能的原因是:SAP早期胃肠功能障碍的临床改善，是EN、胃肠道促动力药、中药等多因素共同作用的结果，而生理层面上的胃肠功能恢复时间相对滞后，使用标准剂量EN超越了肠道的承受能力，因而出现较高的喂养不耐受率;而使用低剂量EN，则不会对肠道产生大的容量、动力运输和消化吸收方面的压力，因此有更好的喂养耐受性。
Kudsk研究表明，小剂量EN液为10～30mL/h时，即可预防肠黏膜萎缩。DAO和D－乳酸水平检测常被用来了解病人肠道通透性和肠黏膜损伤程度。本文中DAO和D－乳酸水平在EN实施后总体上呈现下降趋势，而组间比较差异无统计学意义，提示小剂量的EN能够降低SAP患者肠黏膜通透性和减轻肠黏膜损伤，且与常规剂量EN等效。PCT和CＲP是临床评估重症感染和应激反应水平的经典指标，IL－6和TNF－α均为促炎递质，在急性炎症的级联放大和慢性炎症的维持中发挥促进作用。本文中PCT、CＲP、IL－6和TNF－α水平在EN实施后总体上呈现下降趋势，而组间比较差异无统计学意义，提示小剂量的EN能够降低肠黏膜炎性反应、保护肠黏膜屏障，且与标准剂量EN等效。这与Schetz的研究结果一致。Ｒice等比较2组急性肺损伤(ALI)患者接受滋养剂量与目标剂量EEN的效果，结果显示，滋养营养可改善患者胃肠不耐受情况，但2组感染率和病死率等差异无统计学意义，与本文研究结果相符。
在SAP患者胃肠功能障碍早期治疗中，启动滋养型EEN的目的是维护肠黏膜屏障功能，降低肠源性感染率，而热量供给主要还得依靠PN。SAP患者肠功能恢复缓慢，EN剂量需要根据疾病的进程和肠道耐受情况动态调整。临床中发现多数患者EN实施72h后仍无法达到目标全量，因此在EN3d后启用PN。而关于早期EN添加PN对患者有何影响、何时添加，尚有争议。ASPEN指南(年)推荐在EN7d后给予PN;ESICM指南(年)则推荐在EN3d后给予PN;国内黎介寿院士建议根据病人原有的体质、疾病的严重度，更重要的是应激程度、合成代谢有无改善而定。
综上所述，低剂量EN在维护SAP急性胃肠功能患者肠黏膜屏障功能、降低感染率和改善预后等方面与常规剂量EN等效，并可显著降低早期EN的胃肠不耐受率。然而SAP病情复杂多变，治疗方案和程序难以相对统一，本文虽是随机对照研究，但因样本量小，难免会出现病例选择上的偏倚，结果仍需在今后工作中扩大样本量后进一步分析评价。
原作者：孙波1，*文娟1，王胜1，余月华2，雷婕3，苏文智1，刘玉敏1，曹建华1
原作者单位：宁医院1、肝胆外科2、消化内科3、临床药学室
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