「阑尾炎」是常见的普外科急症，典型急性阑尾炎发作表现为「转移性右下腹痛××小时」，查体可见右下腹的压痛、反跳痛。最近接诊了一个特殊的阑尾炎患者，慢性炎症反复发作，多次抗感染保守治疗，最终住院手术竟是因为下消化道出血！针对此例患者诊治过程中遇到的要点和难点，与各位同道做一个分析探讨。
病例情况患者男，50岁，BMI：30，以「便血9次，历10余小时」为主诉入院，10余小时前出现解暗红色稀血便，共9次，每次量约-ml，可见暗红色血凝块，无呕血、无头晕、晕厥、反酸、腹痛等不适，就诊我院急诊予以抑酸护胃等治疗后转入消化科。既往有高血压病史10余年，最高血压/mmHg，规律服用降压药控制血压，血压控制在/90mmHg左右；诊断「睡眠呼吸暂停综合征」2年；2年前因心梗就诊我院心内科行「冠脉造影及支架置入术」，术后规律口服「阿司匹林、替格瑞洛」抗血小板治疗。入院前5个月诊断「急性阑尾炎」就诊我院急诊予以抗感染保守治疗，5天前有「右下腹痛」病史，当地诊所予以抗感染治疗后好转。转入消化科后查体：体温36.8℃，血压/80mmHg，心率80次/min，呼吸20次/min；神志清，急性病容，皮肤巩膜无*染，心肺听诊无殊；腹软，右下腹压痛，麦氏点压痛，反跳痛可疑阳性。移动性浊音阴性；肛检未触及明显肿块，指套染血，肛门镜检见大量血凝块，纱布擦净后未见明显活动性出血。查血常规示：白细胞7.2×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，C反应蛋白9.6mg/L。上腹部+阑尾CT：1.阑尾增粗并周围组织间隙略模糊，考虑急性阑尾炎；2.轻度脂肪肝。肝内多发低密度灶。电子胃镜：1.慢性非萎缩性胃炎，2.胃息肉，3.十二指肠球炎。予以灌肠后完善肠镜检查示：1.阑尾开口出血；2.内镜下止血术；3.结肠多发憩室；4.结直肠多发息肉。转入我科行急诊腹腔镜下腹腔探查+阑尾切除术，术中见：腹腔干净无渗血，阑尾呈内下位，管径增粗，呈慢性炎症，表面充血，升结肠表面呈蓝紫色，考虑腔内有陈旧性积血，术后阑尾病理报告示：慢性阑尾炎。术后第一天恢复正常排气，排陈旧性积血一次，后半段可见*色粪便，后续排便情况逐渐转为正常，多次复查血常规，血色素基本维持稳定，未再出现黑便或便血。术后三天顺利出院。病例总结这样的病历是罕见的，阑尾炎表现为下消化道出血。阑尾血运由阑尾动脉供给，是一种无侧支的终末动脉，主干在阑尾系膜内走向阑尾尖，越向远侧越接近系膜的游离缘，末段达到阑尾壁上。其压力较高，一旦炎症或其他病变侵蚀阑尾动脉，会引起阑尾出血，表现为便血，出血量较大，且自动停止的机会较小。此例患者出现阑尾出血的原因可能与高血压、长期口服抗血小板药物有关，当然在病理报告未出来之前，不能排除阑尾血管畸形、阑尾溃疡等其它因素。结合病理结果，考虑慢性阑尾炎症反复发作，侵蚀阑尾动脉末梢，引起腔内出血。但是下消化道出血的情况相对上消化道少，常见的出血原因：肠道憩室、缺血性肠病、肛周疾病、肿瘤和炎症性肠病，以阑尾出血少见，容易误诊漏诊。如果下消化道出血合并急性阑尾炎或慢性阑尾炎，应考虑阑尾出血可能。目前临床上多数是以「一元论」来诊治患者，但类似此例患者术前肠镜、术中均应对其它段肠管进行检查，排除多发病灶出血，最好在阑尾术后1个月左右再次肠镜复查，明确肠道及阑尾根部情况。作者：医院普外科排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛插图：作者提供预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇