援
藏
故
事
针对抢救室中每一位危重症患者的日查房，是我援藏工作中很重要的一部分。11月3日，抢2床一位46岁中年男性，引起了我的注意。当我见到这位患者时，他呈现痛苦面容，重度贫血貌，双上肢散在瘀斑，上腹压痛、反跳痛明显，难道仅仅就是单一的胃溃疡吗？
患者是前一天夜里由外地转来的，在当地因“双上肢瘀斑伴腹痛、间断便血1月余，加重2天”就诊。经过一周的诊治，行胃镜检查提示“胃及十二指肠多发溃疡”，病理提示：溃疡伴肠化，腹平片提示：不全性肠梗阻，患者同时存在低白蛋白血症及肾功能不全，外院诊断为“消化道出血，消化道溃疡、不全性肠梗阻、肾功能不全”，给予禁食水、抑酸、抗感染、胃肠减压、输血等治疗后，患者腹胀虽略有缓解，但仍有腹痛、间断排血便等症状，血红蛋白也在下降，还伴有活动性出血。
针对患者的病情，我立即组织了病例讨论，并将他作为重点病人，进行积极监测并随诊。该患者活动性消化道出血明确，但据患者目前腹部体征，是否合并有急腹症很值得探讨。在予以对症处理同时，安排复查胃镜，提示：“胃体溃疡（A1期），糜烂性胃炎，十二指肠球降炎伴糜烂”。
我清醒地知道，这难以解释该患者腹部情况及便血原因。
患者是否存在缺血性肠病可能？
是否已出现肠坏死？
这些都需要进一步明确。当日下午决定完善全腹部CT检查，医院放射科援藏主任，共同探讨该患者情况。全腹CT提示“全小肠肠壁增厚水肿明显，腹膜腔积液、腹膜炎改变”。
即刻请普外科会诊，患者无紧急剖腹探查指征，继续内科补液、输血、抑酸、抗炎等保守治疗。
11月4日患者收入消化科，当晚22:00患者突发腹胀、伴有腹痛加重的症状，复查腹部CT提示“消化道穿孔”。紧急行全麻下行剖腹探查+肠粘连松解+腹腔粘连松解+病变小肠切除+小肠腹部造瘘+小肠排列+腹腔冲洗术，术后转入ICU进一步治疗。
然而，患者出现了多脏器功能障碍，经过升压、抗感染、肾脏替代、营养、呼吸支持等治疗，7天后患者逐渐好转，呼吸、循环稳定，停用升压药，顺利脱离呼吸机并拔除气管插管后转入普外科病房。
术后病理结果为，坏死小肠，考虑为血管炎改变。据此加用激素治疗，患者病情逐渐缓解，排便逐步正常，皮肤瘀斑也慢慢减退。
原来导致该患者下消化道出血的原因是血管炎。结合该患者有皮肤瘀斑伴肾功能、胃肠道累及，我又一次对自己提出了疑问：是否有过敏性紫癜可能呢？
为了进一步探讨该患者病因，医院在医务处积极组织下急诊科联合消化科、普外科、风湿科、放射科、肾内科、病理科多科室援藏医生与北医三院急诊科本部进行远程线上病例讨论，开展了一次MDT（多学科会诊），各位专家讨论的严谨而热烈。
由于当地病理科条件有限，为了进一步明确该患者血管炎类型，我积极联系了援藏的病理科主任及肾内科主任，考虑到该患者家庭经济困难，经过多方沟通多方商议后，免费将该患者的病理切片再次处理，并送往北京进行石蜡修复荧光染色。
患者石蜡修复荧光染色非常成功，存在IgA的沉积，光镜表现也是典型紫癜的肠道表现，考虑该患者是非常少见的成人以消化道出血为首发表现，并出现消化道穿孔的重症过敏性紫癜病例。
至此，这例累及多系统经过多科室共同诊治的少见的成人重症过敏性紫癜终于拨开云雾。患者经过治疗后，已经出院。
“咱们治疗的那位重症过敏性紫癜患者，前几天还来门诊复诊了，恢复的很好”。
工作间隙偶遇并肩战斗的援藏伙伴，从她满脸喜悦的表情中得知，这位中年患者出院后恢复良好，我也由衷地为患者高兴，成功救治患者的喜悦和自豪感洋溢在我们的脸上，我相信，听到患者转危为安的消息，所有人都会感到无比欣慰。医院多科室多位专家MDT共同的力量，寻找到了消化道出血背后潜藏的疾病，给患者以最精准的医治。
文
“组团式”援藏专家、北医三院急诊科李燕
编辑
宣传中心张轩烨
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