急诊科来了一个大出血患者，失血性休克……
38岁女性，某公司高管，工作上巾帼不让须眉，让人叹服。但很快她就显得力不从心了。当天她又从厕所艰难出来，看着马桶上染红一片，别人不知，她自己却有苦说不出，因为她又拉血了，而且一拉就跟下雨一样，整个人都虚脱了。女性患者拉血有些特殊，你要搞清楚是阴道出血，还是消化道（便血）出血，别以为这很简单，有些时候如果医生不亲自检查，是有可能误会的。她电话通知了丈夫，丈夫赶医院。急诊。你们胆子很大，这种情况应该直接打医院了，你还找你老公送你来，脱裤子放屁。急诊科老马医生数落患者，教训他们，告诉他们下次还有这种情况应该第一时间找，耽误了可是会出人命的。老马医生的担忧是有道理的，因为患者一来急诊，脸色苍白，全身冒冷汗，进了抢救室，心电监护一接上，血压出来只有90/50mmHg，心率次/分。患者已经是休克了。血压低，是休克晚期的征象。而且是失血性休克。很明显就知道患者是失血性休克，除了患者自己说自己拉血，这一个多月来拉了好几次，今天这次最严重。其次可以看患者的裤子，都是血。躺上抢救床后，被单都被染红了。患者大概失去了多少血？老马医生估计，至少都得有ml。成人人体血管内的血液也就ml左右，当短期内失血ml一般无碍（献血量），但如果超过ml就会有休克可能了，超过ml那是肯定休克了。如果不及时补充血容量，患者很快就会因为缺血缺氧而昏迷，继而死亡！一点都不好玩。“我老婆不要紧吧。”患者丈夫非常担忧，不停地问老马这个问题。老马被问得不耐烦了，说：“已经有生命危险，现在正式给你下病危通知书，你在外头等，我们这里先处理。”患者目前便血是明确的，而且有失血性休克。为今之计，两个措施是最最关键的，一个是尽快补充血液、液体，尽快恢复有效循环血量，老马让护士给患者开放了两个静脉通道，双管齐下，一起补液，液体哗啦啦直接怼入患者静脉。同时联系血库，告诉他们，要紧急用血，红细胞、血浆都要。第二个措施，是治本的，就是赶快找出来到底是哪个地方出血，然后马上止血。老马所在的急诊科是没有能力止血的。老马能做的就是快速补液、补血，然后找消化内科医生过来会诊，让他们来解决止血的问题。此时患者意识开始模糊了，问她哪里不舒服时，已经回答不清了。患者一只脚迈入了*门关。一天内便血这么多，任你身体再强壮都是顶不住的。战场上的士兵够强壮了，但如果中枪流血不止，很快也会死去，死因就是失血性休克。当然，如果是心脏或者脑袋中枪那就当场毙命了，没有机会等到失血性休克的发生。到底是哪里在出血？消化内科医生赶到后，认为患者有急诊做结肠镜检查的指征，患者便血那么多，而且都是鲜血流出来，最可能就是下消化道出血。人体消化道道分为上、下两部分，上消化道是从口腔开始，一直到食管→胃→十二指肠→部分空肠（屈氏韧带为界），下消化道就是空肠→回肠→结肠→直肠，一般情况也把空肠、回肠统称为中消化道，这样上、中、下就更好理解。消化内科医生认为患者是下消化道出血，尤其可能是结肠出血的可能性大，建议马上做结肠镜，如果镜子进入看到有流血点，马上止血治疗就好了。消化内科医生这个建议是很正确的。患者丈夫表态，只要有帮助的治疗，都做，都签字。他说这话的时候口唇开始有些微微颤抖，他当然害怕了。血库的血送来了，老马赶紧让输上血。这时候如果没有血，患者死定了。如果有足够的血，患者兴许能扛下来。有些出血是出着出着自己就止血了，有些出血是止不住的，必须医生干预。患者这样的情况，直接去消化内科内镜室也不是太合适。“这样吧，收入ICU，在ICU密切监护下，我们来给她做结肠镜，看看能不能止血。”消化内科医生说。他这个建议是合适的，一方面ICU监护到位，万一心跳停了或者什么别的意外，可以立马组织高效抢救。有ICU医生保驾护航，他做的也放心些。上了ICU，患者的血压稍微稳住了，那是因为快速输血补液的缘故。人体所有器官都需要血，因为血能带来营养物质，还能携带氧气，血液就好像一艘货轮，各个脏器都眼巴巴等着货轮的到来呢，如果血液少了，货轮少了，营养物质和氧气自然就少了，器官就得忍饥挨饿了，它们很娇贵的，饿不久，一天半天甚至几个小时就会出人命。眼看着鲜红的血液从患者肛门流出，真的好像刀割一样着急。ICU医生都恨不得直接伸手进去掐住出血口。真有这么容易就好了。你看消化内科医生，他们的结肠镜从患者肛门进入，一直看到了直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠……反复看了好多次，也冲洗很多次，愣是没有看到出血点。见*了。消化内科主任骂了句粗口，说应该是结肠出血的啊，怎么找不到出血点呢。所有的肠壁都光溜溜的，只有血液流过的痕迹，未见活动性出血口。为什么会这样呢？有两个原因：第一，根本就不是结肠出血，结肠镜只能看结肠，没办法看更上面的回肠和空肠，毕竟结肠镜这么粗并且就这么点长度，大把地方是它鞭长莫及的。说不定出血点是在空肠和回肠。第二，患者结肠出血临时自行止血了，所以出血点不见了，这时候结肠镜进去当然也看不到出血点了。尝试了几次，都没找到出血点。消化内科主任嘟囔道，“难不成是上消化道出血？是胃或者十二指肠出血么？”这也是有可能的，一般情况下胃、十二指肠出血不大会引起鲜红色血便，一般会是黑色便，为什么？因为胃和十二指肠这么高位的肠管出血，血液经过好几米肠的小肠再排除肛门，早已经不新鲜了，早就在肠道内被消化掉了，变成黑色了。“要不做个胃镜看看？”他建议。说不定胃镜能发现问题。患者丈夫在门外踱步，以为结肠镜能解决问题了，没想到还是没能发现出血点，现在医生告诉他要做胃镜，做就做吧，现在刀架在脖子上，也只能听医生的了。签字，来多少同意书都签名。可惜的是，胃镜也没发现问题。胃镜只看到少许胃炎，那肯定不是出血灶啊，没看到胃和十二指肠有活动性出血点啊，一点血都没有啊，绝对不可能是这里出血。消化内科主任泄气了，说消化道总共分上、中、下三段，现在咱们的胃镜、肠镜都做过了，排除了上、下的问题，那么凶手只能躲在中消化道了。说不定中消化道（空肠、回肠）那里就有一个血管破裂了，正气势汹汹地出血，而我们的胃镜肠镜都没办法达到中消化道，所以没办法止血。按照这个思路，下一步就是要想办法看看中消化道了，要处理中消化道了。“还有别的办法么？”患者丈夫都要哭了。尝试介入止血治疗ICU的医生华哥找来了介入科的同事，大家坐在一起讨论了。患者输了好几袋血和好几瓶液体后，血压稍稍稳住了，这回似乎出血消停了一会，他们才喘口气。什么是介入止血？患者丈夫当然不懂。有没有生命危险？敢不敢做？华哥说，你太太已经病危了，这时候能救命的措施都可以考虑，你只要考虑有没有帮助，而不是要考虑有没有危险，她已经很危险了。现在我们初步怀疑你太太的便血原因在小肠，可能是小肠里面的某一根血管破裂了，造成大出血。介入的原理很简单，就是通过对小肠的血管进行造影，我们首先在患者大腿根部做动脉穿刺，然后把一根导管放入动脉里面，顺着这个导管，我们打入造影剂，造影剂流经小肠的动脉，哪里有血管破裂出血，那么造影剂也会泄露出去，我们在X光下就能捕捉到这个出血点，然后再把一些止血的物质填充上去，堵住这个出血口，从而达到止血的目的。患者丈夫听后，似懂非懂点头。为了让他更容易理解，充分做到知情同意权。华哥举了个粗略的比方，说就好像湖底水管爆裂了，我们在岸上没办法判断是哪个水管爆了，因为水管都在湖底，我们看不见，而且水管是分级的，一分二，二分四，四分八这样下去，越分越密。这时候我们从水管的总闸注入一些红色染料，染料进入水管系统后会迅速分散流动，我们远远地观察，看看湖面哪个位置有红色染料升起，大概就知道是哪个位置爆水管了。造影剂就是这个红色染料。当我们排查到了爆裂口，再从总闸那里送入水泥，一路来到爆裂口处，死死堵住爆裂口，就可以达到修复的作用，这就是介入止血的大致过程。“这个介入会不会有副作用。”患者丈夫满脸担忧。华哥急得抓痒，都这份上了还顾得上副作用么，当然是先止血救命要紧。但他还是耐着性子给他解释清楚，副作用当然是有，还是用刚刚那个例子，假如你送水泥进入水管，还没到爆裂口处就提前填上堵死了，那么会影响一大片水管，很多无辜的水管都会被堵死，回到人体身上，可能就会有很多无辜的肠子被你栓塞缺血而坏死……“目前来说，介入止血还是有帮助的，它有可能帮忙发现出血灶，迅速止血。”华哥继续解释说。患者丈夫也不是蛮缠人，他只是紧张和不懂，听华哥解释完后，手一边抖，一边签了字。“当然了，介入也不是万能的，也有可能发现不了出血灶，或者即便发现了也不一定能很好止血，你得有这个心理准备。”华哥转身离开前加了这一句。患者丈夫双手合十，祈祷医生能早点帮他老婆度过难关。签好字后，一切准备就绪，绿色通道开启，患者一边输血一边送去介入科。所有人都等着介入科医生终结这次出血难题。介入科医生也胸有成竹，但在家属面前，还是不能把话说死。可惜，让人失望了。介入科医生在台上反反复复造影，愣是没看到哪里血管破裂出血。别说明显的口子，就是微小的口子都没见到。做到最后，介入科医生后背都湿透了。好在患者血压还给力，还能挺得住。华哥现在是患者主管医生，跟上级医生汇报了，说胃镜、肠镜、介入都没看到出血，不知道是不是自行止血了，还是没找到出血灶。不管是哪个，都不是好消息，自行止血，也就是说患者还会再次出血，这个未找到的出血口就是个定时炸弹，你根本不知道它什么时候又跳出来。做完介入后，顺便拉过去做个腹部CT再说，看清楚点。华哥暗自寻思。好不容易出来一趟，不能就这么轻易回去了。CT或许能发现什么有用的信息。说不定有肿瘤，或者血管瘤之类。CT也做了，啥也没看到。“肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肠道等等，都没有太异常的，唯一的异常就是胰管有个小石头，不大，看起来挺稳定的，不大可能是这里出血。”影像科医生给出了意见。回到ICU后，翻了个身，哗一声，又一通鲜红色血便从患者肛门涌出。此时此刻患者神志有好一些了，看到这么多血，差点又吓晕过去。患者还在出血！这真的是折磨人，除了折磨患者本人，折磨她丈夫，还折磨这几个医生。再不找到出血灶及时止住血，患者就玩完了。华哥急得满头大汗。“没别的办法了，只有开腹探查了。”主任进来后说，“赶紧联系外科，通知手术室。”外科医生过来后，评估了，同意立马急诊手术，剖开肚子，翻看肠子，不管是大肠还是小肠，仔细检查清楚看看哪里出血。一般来说，一个消化道出血首先都会用内科保守方法处理，如果都不行了，才会考虑剖腹探查，毕竟手术创伤太大，不是最必要都不会轻易开展。患者此时已经是无路可走了。她丈夫头大大了，昨天还好好的一个人，医院，接二连三巨变，签了无数张同意书，一次次失望。医生多次告诉他，你老婆快不行了，赶紧签字。这个中年男子，终于扛不住了，在接待室哭了出来。哭归哭，签字归签字，手术还是要做的。除此以外，没有他法。外科主任拍了拍他肩膀说，我们不能给你保证什么，但是可以保证我们会全力以赴。这点可以放心。当时已经是深夜了。外科叫回来了几个医生，都是熟手干练的好家伙，一起上台。华哥下班了，也跟着去手术室看看啥子情况。外科主任打开肚子后，上消化道，下消化道，翻了几遍，都没看到明显的出血点。糟糕。他汗水开始出来了，再翻了一遍。助手也仔仔细细翻看了，就连台上的护士也跟着认认真真找了几遍，谁也没看到哪里有出血。谁也没看到肠子有破裂。真是见*了。主任冷静了一下，说我们看到的是肠子的外面没有出血，但有可能是肠子里面出血。我们总不能把所有肠子都切开翻开来找，但我们可以在肠子中间切开小孔，把内镜伸进去，总有机会发现问题的。众人欢呼，这的确是一个好主意。柳暗花明又一村外科医生选择了肠道的中间部分，开了个小口，然后把内镜伸进去，先往上走，走至空肠，十二指肠，甚至到了胃部，都没有发现出血点啊。不着急，往下看看，说不定出血点在下面的肠管。外科主任沉住气说。于是调转镜头，内镜朝下走，缓慢越过了回肠，盲肠，升结肠，横结肠，降结肠……也没看到出血啊。天啊，到底是哪里出血啊。外科主任瞄了一眼患者心电监护，还好，血压还扛得住。但冷汗经不住，差点流光了。助手年轻一些，他看的仔细，突然他喊了一声，说这个回肠这里有几个小出血点，跟米粒般大小，如果不仔细看，非常容易漏掉。主任兴奋了起来，压抑住不说话，循着助手所指的位置，重新仔细看了一遍，嗯，你小子好眼力，这都被你看到，这里的确有几个小的出血点，有些红，太小了，可能比米粒还小。终于找到真凶了众人松了口气。出血点很小，但是多，的确有可能造成大出血。现在患者出血暂时中止了，所以出血点看起来比较模糊，可以理解。前后好几个出血点，主任决定切掉这段肠管，一不做二不休，总共长20cm，切断并且丢弃了，然后把两端的肠管吻合起来。手术很成功。患者住院期间再无出血，血红蛋白从入院时的50g/L升至了90g/L（正常人-个），虽然还未正常，但好了很多，人也清醒精神了。患者终于死里逃生。夫妻俩相拥，像久别的战友。医院个锦旗或者礼物之类，后来还是决定了送锦旗。可谁也没想到，人生就是这么戏剧。1个月后，患者再次发生便血，而且又是一次来势汹汹的大出血。这次她叫了到她家，直接拉回急诊科。又是老马值班。似乎都是缘分，但这种缘分似乎不要也罢。患者休克了，意识模糊了，一边补液输血一边送上ICU，同时紧急请其他几个专科会诊，商讨对策，看看需不需要立即手术止血。外科医生脸都绿了，说这怎么可能呢，难道是切得不够彻底么，难道是还有别的出血灶。正好B超室的老师在ICU给其他病人做检查。华哥让他帮忙看看这个病人，做个腹部B超，看看会不会有别的发现。给她做B超，其实可能是多余的决定，但好过什么检查都没有，而且B超也是现成的。华哥暗自思忖。可就这么不惹人注意的B超，竟然发现了大问题。B超室的老师说，患者的胰管似乎比较大啊，胰头部的胰管扩张比较明显啊，而且还有石头在里面。华哥一听，懵了，上一回做了CT，CT也看到胰管有结石，但当时认为结石稳定，大家都不认为是胰管出血可能。这一回，看来要打脸了。胰管出血的概率实在是太低了，一辈子也见不了好几个。所以大家也没往这方面去想。如果真的是胰管出血，那么赶紧叫胃镜过来看看。胰管，就是胰腺里面的一个管道，是胰腺液体分泌后储存和分泌的管道，可以理解是胰腺里面的高速公路。胰管开口在十二指肠，也就是说，胰腺分泌的液体会通过胰管流入十二指肠。当然，如果胰管出血，那么血液也会流入十二指肠。而我们做胃镜，除了能看到胃，再往下一点就能看十二指肠了。所以，此时此刻的胃镜检查是至关重要的。胃镜室老师来了，急诊做了床边胃镜。镜子经过患者口腔，进入胃，再一拐弯，进入十二指肠……大家看到这一幕，终于确定了真凶。胃镜看到十二指肠乳头处，不停有鲜血冒出，而这个鲜血，就是来自胰管的可能性最高。因为胰管的出口就是十二指肠乳头。不用说太多了，就是胰管的出血。内镜室老师淡淡说了句。这回外科医生又要派上用场了。既然明确是胰头部胰管出血，药物止血是没有效果的，要么尝试介入止血，要么外科手术，他们选择了手术开进去，切掉出血病变的胰管，缝合止血。患者丈夫胆战心惊地问我们，是不是确定了这个是出血病灶？他嘴里还有一句话，没敢说出来，大概是，你们可别搞错了啊。上一回说是小肠出血，还切了20cm。这一回又要切胰头。上一回有没有切错呢？很有可能。患者这回明确了是胰管出血，就不大可能是小肠出血了。一般是这样的，病人的病因一般只有一个，很少会是同时两个部位出血，这样的概率太低太低了。患者诊断胰管出血，按理来说，这个也属于上消化道出血，但胰管的位置太特殊了，太边缘了。我们通常说的上消化道指的是食管、胃、十二指肠等等高速公路，很少会联想到高速公路旁的乡道（胰管）也是上消化道，要知道，胰管最终也是汇入十二指肠的，肯定属于上消化道啊。但不切，也已经切了。总不能因为上次做错了，就不理会这次正确的做法了吧。家属还是签字同意手术。外科医生这回看看清清楚楚，明明白白，做了胰头十二指肠切除。术后恢复不错。此后半年，患者再无出血。看来这回真解决问题了。有人要问，病人会不会回头找医生麻烦呢，毕竟第一次手术其实没解决问题，除了给患者增加了痛苦，还收取了昂贵医疗费。这个问题可以讨论。但这个女高管就不用讨论了。因为事实上，她没有回头找他们麻烦。反而做了6个锦旗，分别送了急诊科、ICU、外科、介入科、消化内科、B超室。也有人想采访两次的手术医生，事实上差不多同一批人。他们是怎么想的。他们收到患者的锦旗会不会觉得尴尬。有什么好尴尬的，华哥说，医学本来就不是完美的，第一次手术的医生也是战战兢兢，在当时那个环境下，医院，他们会不会做出更好的抉择呢，难说。如果每一次手术都必须要成功，否则就吃不了兜着走，那下次找理发师给你手术吧。话说如此，但患者毕竟真的少了20cm小肠啊，那是无辜的小肠啊。经验总结给普通人的教训应该是：消化道出血，基本上胃镜、肠镜、CT等都能发现问题了，实在不行，一般介入都可以止血的了。少数需要手术干预。至于为什么会发生胰管出血，可能是慢性胰腺炎导致，也可能是胰管结石导致。这个病人应该是胰管里面的石头引起的出血，石头长期摩擦粘膜，导致血管破裂，加上阻塞了胰管后，胰酶淤积在胰管内会消化自身组织，引起血管破裂，这都是有可能的。教训啊。本文来源：听李医生说本文编辑：Mary版权申明
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