臭氧治疗外科术后肠外瘘的临床研究
硕士研究生：*振
指导老师：何晓峰教授
研究背景
肠外瘘是指肠管与体外皮肤之间出现病理性通道，可造成肠内容物流出肠腔，引起感染，体液及电解质紊乱、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变，是腹部外科手术引起的严重并发症之一⑴。肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响将随瘘口的位置、大小及原有疾病而异。轻者仅有少量肠液样液体从瘘口流出，重者可引起一系列改变，主要涉及到内稳态、营养、感染和器官功能障碍等几个方面。以及由此而带来的循环衰竭、全身性细菌感染、腹腔感染、多器官功能障碍和各种营养要素缺乏引起的症状，诸如低蛋白血症、维生素缺乏及免疫功能下降等。并且这些因素相互影响，形成恶性循环。而感染是导致肠外瘘患者死亡主要原因，因此控制感染是提高肠外瘘患者生存率的关键。目前普遍公认肠外瘘治疗主要是采取早期通畅引流、控制感染及营养支持等方法以期瘘口自愈。如不能自愈，则行手术治疗。但再次手术对患者创伤大，特别是年老体弱患者。同时会导致病程延长，并发症多，并造成较重的经济负担，仍是外科治疗中非常棘手的难题。随着老龄社会的不断发展，肿瘤、糖尿病、器官移植、免疫功能不全等疾病发生率不断增加，肠外瘘的发生率也必然显著增髙。因此需要寻找更为积极有效的治疗方法。
近年来，臭氧疗法已被广泛应用于临床并发挥了显著的杀菌消*、化腐生摘要肌等作用⑵。其在感染性疾病中发挥了重要的作用，特别是在经济落后的地区。尽管在发达国家（诸如美国和加拿大，臭氧疗法仍不被广泛接受，但臭氧以其独特的作用，在医疗领域中仍越来越受到重视，特别是在医疗界由于抗菌药物的广泛使用，耐药菌明显增多，院内感染时有发生的今天。目前在欧洲，臭氧主要应用于腰椎间盘突出症及骨关节疾病的治疗、创伤及难治性溃疡（如糖尿病足）的治疗、癌症的辅助治疗、抗自由基防衰老、中风及病*性感染等疾
病的治疗，其临床疗效得到了充分肯定。鉴于此，我们探索性的采用臭氧治疗外科术后肠外瘘，以期提高肠外瘘治愈率，减轻患者痛苦，为临床肠外瘘的治疗提供一种新的方法。
目的
观察臭氧治疗外科术后肠外瘘的临床疗效及安全性；初步探讨臭氧治疗肠外瘘的经验；为肠外瘘患者的临床治疗提供新方法。
1.材料与方法、一般资料：于年月至年月选择符合入组标准的例医院外科术后肠外瘘患者作为研究对象。根据其治疗方法的不同分为常规治疗组（A组，35例）和臭氧治疗组（B组，35例）。其中A组男23例，女15例，年龄27-73岁，平均年龄（48±2.55）岁，予以常规治疗。B组男20例，女15例，年龄27-73岁，平均年龄（46±1.88）岁，予以臭氧治疗。肠外瘘诊断依据腹腔CT、消化道造影，瘘口流出液及腹腔引流液实验室检查等。所有患者肠外瘘发生均与近期手术相关或既往有手术病史。原有疾病包括：阑尾炎30例，消化道溃疡穿孔15例（包括胃穿孔6例，十二指肠球部穿孔9例）。妇科手术12例（子宫癌8例，卵巢囊肿2例，输卵管结扎2例），胃肠道恶性肿瘤7例，腹部外伤4例，肝移植术后2例。瘘的位置：小肠瘘例，结肠瘘42例，胃肠吻合口瘘6例，十二指肠瘘4例。高流量瘘（〉ml/d)有21例，低流量瘘（〈ml/d)有49例。主要临床表现为：本组大多伴有不同程度的腹痛、发热等腹膜炎症状，并表现出腹腔引流的量和质的变化，在伤口或在引流管的位置出现胆汁样及粪样液体。同时记录所有患者的性别，年龄治疗前相关检查（包括血常规、肝肾功能、电解质、术前八项、凝血功能、反应蛋白、降钙素原、瘘口渗出液相关的实验室检查以及胸部线、心电图及腹部B超等），肠外瘘的病因及瘘口的位置。并常规行腹部CT检查，明确肠瘘的部位、数量、瘘口的大小，瘘口与皮肤的距离，瘘口的引流情况及是否继发腹腔脓肿等。两组患者在入组前性别、年龄、肝肾功能、营养风险筛查及感染评估比较均无显著差异（p〉0.05)，具有可比性。
2、治疗方法：所有患者一旦确诊为肠外瘘即给予禁食、胃肠减压等。同时维持器官功能及水电解质平衡，加强抗感染，以生长抑素减少瘘口肠液溢出及营养支持等。肠外瘘发生早期予以全胃肠外营养（TPN)，治疗过程中根据引流量逐步从肠外加肠内联合营养过渡到完全胃肠内(TEN)。
（1）A组：予以上述常规治疗，同时建立通畅的腹腔引流，予以生理盐水持续冲洗治疗。引流管采用的是三腔管
（2）B组：予以臭氧治疗。臭氧由医用纯氧经过三氧发生器制备，浓度为40ug/ml。臭氧水由臭氧气体经过抗氧化管道输送到无菌双蒸馏水中持续冒泡至少5分钟后获得。先用短导管经手术切口破溃处插入行瘘道造影，了解瘘道长度、有无死腔及其数量大小、与其相通的肠道等。然后将导管沿导丝插入瘘道，直至较大的死腔或肠道。退出造影导管，经导丝引入8.5F的多侧孔引流管。再次造影见侧孔置于窦道内及肠腔显影。外固定引流管。返病房可经引流管持续注入臭氧水。期间可定期造影复查，并根据脓腔变化，随时调整引流管的位置。待患者引流量明显减少，可经引流管灌注臭氧气体，以保持瘘口干洁。必要时嘱患者禁食禁水3-5天，以减少肠液分泌，促进瘘口的愈合。其拔管指针为：造影死腔明显缩小，引流液少于10ml/曰。如有皮肤糜烂，则行局部臭氧熏蒸。部分患者甚至可在门诊治疗。
3、术后处理、评价及随访：术后均给予常规抗感染、营养支持及维护器官功能等处理。观察肠道是否恢复连续性，有无肠液溢出；创面是否愈合，以评摘要估疗效。釆用电话随访及患者返院方式进行随访。全部患者均在治疗后1月，3月、6月进行随访复查。复查内容包括：血常规、肝肾功能、凝血功能，电解质、c反应蛋白、降钙素原以及胸部线、心电图及腹部超和检查。所有患者术后3d，1周，2周及1个月进行感染评估。因治疗出现副反应而未能完成治疗者，不统计疗效，但统计副反应。对于症状复发，则可再次行外科或臭氧治疗。
4、统计学处理：应用spss13.0统计软件进行数据处理。计量资料：以均数土标准差表示，应用t检验；计数资料：采用卡方检验。感染评分，用重复测量数据的方差分析进行检验。选取检验标准α=0.05;p0.05认为有显著差异。
结果
所有患者随访3-12个月，平均个6月。70例患者均成功行置管引流，技术成功率为%。A组平均住院时间为40.7土4.7天，B组为27.3±1.87天，二者差异具有统计学意义（t=2.,p=0.)，说明B组在住院时间上明显低于A组。在治疗费用上，A组平均为5.6±0.66(万元），B组为2.5土0.11(万元），差异亦具有统计学意义（t=4.,p0.)。A组患者治愈率为85.71%(30/35)自动出院4例，死亡1例，死亡原因为手术后并发急性弥漫性腹膜炎及感染性休克。B组患者治愈率为80%(28/35)，自动出院5例，2例因病情反复不愈，迁延至三个月后转外科手术，经过一段时间治疗后痊愈，没有死亡的病例。两组治愈率及死亡率比较无统计学差异（p0.05)。A组腹痛4例，腹腔出血2例，重症肺炎1例及急性弥漫性腹膜炎合并感染性休克1例；B组2例患者在治疗过程中出现腹部绞痛，考虑臭氧水局部刺激所致，经对症治疗后好转，余未见明确并发症发生，两组并发症比较差异有显著性。治疗前两组患者感染评分的基线数据无统计学意义（t=0.,p=0.)片。治疗后感染评分经重复测量方差分析，组间无显著差异，治疗前后差异有显著性；分组与时间点之间存在交互作用；对各组的单独效应进行分析，A组治疗前后平均降低了19.9，B组平均降低了23.5，表明B组抗感染效果优于A组。
结论
臭氧治疗外科术后肠外瘘是有效、安全的，能明显缩短患者住院时间，降低费用，减少并发症，且具有良好的抗感染疗效。尽管与常规治疗方法相比，此方法不能明显提高患者治愈率，但以其独特的优势，如微创、安全、简单易操作、住院时间短、费用低及并发症少等特点，为不能耐受手术及不愿手术的患者提供了新治疗手段，其发展前景值得期待。
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