患者张某，女性，77岁，主因失语1小时入院。
患者入院前1小时吃饭时出现失语，语意理解及表达均困难，问话偶有应答，找词困难。右侧肢体无力，行走需家人搀扶，右手握力稍差。无恶心、呕吐，无意识不清及抽搐。
查体：BP/89mmHg,神清，混合性失语，双侧瞳孔3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，无眼震，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力IV+级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分5分。
既往病史：脑梗死病史，无后遗症，未规律服用抗血小板及抗动脉硬化药物。否认高血压、糖尿病史，否认房颤病史。
头颅CT：双侧基底节区脑梗死及脑软化灶。
化验血常规、血凝四项正常，随机血糖6.8mmol/l。诊断：脑梗死，因发病时间不足3小时，在脑梗死静脉溶栓时间窗内，给予静脉溶栓治疗。同时行头颈部CTA检查：主动脉弓管壁增厚、钙化，内缘不规则，见溃疡形成。左侧颈总动脉走形迂曲，其中段管壁内缘不规则，局部见囊袋影向外突出。
彩超：左侧颈内动脉远心段局部内膜剥脱范围约22mm，中断约9mm,两端局部内膜呈游离状，无明显漂动。无名动脉起始部及左颈总动脉起始部附壁中、低回声、低回声（附壁血栓不除外）。
患者经静脉溶栓后症状改善，NIHSS评分3分。因NIHSS评分小于6分，患者症状相对轻，症状无波动，无急诊介入治疗指征。第二天头颅核磁：左侧岛叶及左侧额颞叶脑梗死，责任血管为左侧大脑中动脉上干。
患者为皮层梗死，并且存在不稳定斑块，权衡脑梗死出血转化风险，予阿司匹林联合氯吡格雷片双联抗血小板治疗，并给予强化降脂治疗。目前患者病情稳定，言语理解及表达能力均明显改善，四肢活动对称。完善检查：化验结果：TG2.05mmol/l，HDL-C1.23mmol/l，LDL-C3.23mmol/l。同型半胱氨酸21.57vmol/l,D2聚体2.21vg/ml（参考范围0-0.5vg/ml）。
讨论：
颈部动脉夹层（cervicalarterydissection，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层（internalcarotidarterydissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebralarterydissection，VAD）。
颈部动脉夹层以中青年多见，对于青年人卒中而言，它是一个非常重要的病因。但对于老年患者同样不能忽视。自发性动脉夹层的病因是多因素的，其中血管壁薄弱是目前引起自发性动脉夹层的主要因素，而高胆固醇血症、肥胖、超重可能是负相关关系。颈动脉夹层的诱发因素很多，最常见的是创伤，很容易引起血管的破裂和夹层。另外比较容易忽略的是轻微的外伤、颈部按摩、体育运动、颈部突然活动、严重的咳嗽等。像感染病史、高同型半胱氨酸血症和偏头痛，可能都和颈部血管夹层有一些关系。此患者化验同型半胱氨酸高于正常，血脂正常，无外伤及剧烈活动，高同型半胱氨酸血症可能是其部分病因。颈部血管夹层形成后可导致局部疼痛，伴搏动样耳鸣，少数椎动脉夹层患者还可表现单侧上肢疼痛。部分颈内动脉夹层患者出现脑或视网膜缺血性症状，可有单侧头、面或颈部疼痛、脑缺血事件和Horner综合征这典型三主征。因解剖关系，舌下神经（紧邻颈内动脉）受累最常见，舌咽神经和迷走神经次之。实际上单纯颈动脉夹层对我们没有太大影响，但由于激发了卒中从而导致了严重的后果。可以出现脑栓塞，像颈部的夹层破裂、栓子脱落，最常见的是软脑膜动脉栓塞和穿支动脉栓塞，还有一种是分水岭梗死。本例患者仅表现为皮层栓塞，像大部分患者一样，没有典型的单侧头、面或颈部疼痛、脑缺血事件和Horner综合征这三主征，并且老年起病，病因方面不容易想到颈动脉夹层的可能。血管造影检查是诊断的金标准，CTA、MRA、HR-MRI有助于诊断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及患者个体化选择。本患者应用头颈部CTA结合颈部血管彩超检查，明确诊断。
治疗方面，当CAD导致缺血性卒中事件时，由于考虑CAD可能伴随动脉血管壁破坏、血管内膜下血肿形成，临床医师顾虑重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗会加重血管损伤，增加出血风险。现有证据显示在发病4.5h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的。在抗栓治疗方面，《中国颈部动脉夹层诊治指南》推荐（1）在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗。（2）抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性CAD患者卒中或死亡风险，临床上可结合具体情况选择。CAD患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS评分15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗。（3）目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者CAD病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗3~6个月。应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗。对伴有结缔组织病、或CAD复发、或有CAD家族史的CAD患者，可考虑长期抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫。（4）目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或TIA的CAD患者，通常维持抗凝治疗3~6个月。疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗。在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到50-70S，华法林抗凝治疗时维持INR2?3之间。（5）目前缺乏足够的证据推荐在CAD患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗。当颈部血管夹层形成动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，预防再出血是治疗的核心，可选用的治疗方法包括血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭）。该患者表现为皮层功能受损，头颅核磁影像改变为皮层梗死，符合血管分布区，定性诊断为缺血性脑血管病，病因为颈动脉夹层致动脉-动脉栓塞。推测本患者是在不稳定动脉斑块的基础上，内膜发生撕裂形成夹层，由于管壁变薄，所以被撕裂内膜断裂，真假腔相通，形成两端游离的形式，给诊断和鉴别诊断带来困难。其D2聚体2.21vg/ml，明显高于正常，支持夹层的诊断。目前因患者无急诊介入指征，病情相对稳定，存在不稳定斑块，严格按照指南，给予双联抗血小板及强化降脂治疗。待3月后复查颈部血管彩超，评价夹层恢复情况,决定下一步治疗方案。
参考：1.中华神经科杂志.,48(8):-
2.颈内动脉夹层动脉病的病因、病理生理、临床诊治及预后研究进展[J].中国临床神经科学,,24(6).
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