在临床上，往往需要权衡抗栓药物的利弊，比如胃溃疡患者PCI术后该如何选择抗血小板药物呢？
病史
58岁男性，因“发作性胸痛6年，加重10天”入院。
年，患者开始多于劳累后出现心前区疼痛，疼痛性质为绞痛。年4月17日，患者曾于外院行冠状动脉造影检查（具体不详），并于前降支（LAD）置入1枚支架（支架种类不详）。术后，患者仍有胸痛发作，药物治疗效果不明显，并曾于年8月复查冠状动脉CT（具体不详）。
年11月，患者饮酒后突发呕血、黑便，医院行胃镜检查，诊断为“消化道出血”，经质子泵抑制剂（PPI）治疗后好转。现无明显胃部不适，未复查胃镜。
否认高血压、糖尿病、脑血管病等疾病史。家族无与患者疾病类似病史。
诊疗经过
由于该患者既往有消化道出血病史，因此未立即行冠状动脉造影检查。行胃镜检查提示：胃溃疡愈合期（H1期）。给予氯吡格雷、美托洛尔、瑞舒伐他汀钙、奥美拉唑等药物治疗后，患者无黑便，血红蛋白g/L。
1个月后，再次复查胃镜，仍为胃溃疡愈合期（H1期）。综合考虑患者病情后，遂决定行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影提示：①左主干（LM）、回旋支（LCX）正常；②LAD中段支架内及支架边缘95%狭窄，血流TIMI3级（图1）；③右冠状动脉（RCA）细小，大致正常，血流TIMI3级。因为LAD病变血管供血范围较大，遂拟行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。
图1
PCI手术过程：送导丝（BMW）顺利通过LAD中段病变处并至其远段，送导丝（RunthroughNS）至第二对角支（D2）远段。分别预扩张两支血管（图2），然后，采用改良微小支架挤压术，于LAD及D2分别置入2枚3.0mm×33mm和2.75mm×15mm雷帕霉素药物洗脱支架（XienceV），并进行球囊对吻扩张（图3）。造影复查显示：支架释放及扩张满意（图4）。术后，患者顺利出院。
图2
图3
图4
术后，给予西洛他唑和氯吡咯雷双联抗血小板治疗1年。随访近1年，患者无不良临床事件发生。
讨论
此例患者为出血高危患者，但同时心绞痛症状非常明显，药物治疗效果不明显。因此，必须在平衡好出血与血栓风险的前提下实施介入治疗。出血的风险应根据具体的疾病进行评估。
此例患者首次入院后没有立即实施PCI，而是先用药物保守治疗1个月，这样一方面可以使消化道溃疡更好地愈合，另一方面也可了解氯吡格雷的安全性。1个月后，经第2次胃镜复查证实胃溃疡处于愈合期，未见任何出血。此时实施PCI，消化道出血风险相对较小。
冠状动脉造影示LAD为严重狭窄性病变，靶血管支配范围较广，因此缺血的风险相对较高。但问题是，一旦置入冠状动脉药物洗脱支架，术后的长期抗血小板治疗方案就很难确定。对于此类患者，是采取氯吡咯雷单药长期治疗，还是采用阿司匹林加PPI来治疗，还需要更多的研究来证实。可能氯吡咯雷对于国人的消化道影响更小，但是来自香港的一组数据显示后者的疗效可能更好。
鉴于阿司匹林对消化道的副作用较大，因此术后该患者未长期服用，而是选择了抗血小板作用相对比较温和、对消化道无明显影响的西洛他唑与氯吡咯雷配伍。结果显示这一联合用药对该例患者非常适合，术后没有出现出血和血栓性事件。
病例提供：医院徐凯韩雅玲
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